Как правило, беременные женщины принимают те или иные лекарства. По оценкам центров контроля заболеваний и профилактики Всемирной организации здравоохранения, более 90% беременных женщин принимают рецептурные или безрецептурные препараты, употребляют алкоголь, курят или принимают наркотики. Лекарства вызывают от 2 до 3% всех врожденных пороков развития плода; причины остальных пороков – наследственные факторы и влияние окружающей среды.
Лекарства попадают от матери к плоду, прежде всего, через плаценту, то есть тем же путем, что и питательные вещества, необходимые ему для роста и развития. В плаценте лекарства и питательные вещества, содержащиеся в крови матери, проникают через тонкую мембрану, которая отделяет кровь матери от крови плода.
Вещества, которые женщина принимает во время беременности, могут влиять на плод несколькими способами:
- действуя непосредственно на плод, вызывать повреждения и аномалии развития или приводить к его гибели;
- изменяя функцию плаценты, обычно вследствие сужения ее кровеносных сосудов, нарушать обмен кислородом и питательными веществами между плодом и матерью;
- вызывая активное сокращение мышц матки, косвенно наносить вред плоду вследствие уменьшения его кровоснабжения.
Воздействие лекарства или другого вещества на плод зависит как от стадии развития плода, так и от эффективности и дозы вещества. Некоторые вещества, которые попадают в плод в ранние сроки беременности, то есть до 17-го дня после оплодотворения, могут действовать по принципу «все или ничего», либо ведя к гибели плода, либо не воздействуя на него вообще. Между 17-м и 57-м днями после оплодотворения, когда развиваются органы, плод особенно уязвим к различным неблагоприятным факторам. Вещества, попадающие в организм плода в это время, могут вызывать выкидыш (самопроизвольный аборт), грубые врожденные пороки или необратимые, но малозаметные дефекты, которые проявляются позднее в течение жизни ребенка или могут не иметь никакого значимого эффекта. Вещества, которые попадают в организм плода после окончания периода развития органов, обычно не вызывают очевидных врожденных пороков, но они могут влиять на рост и функцию нормально сформированных органов и тканей.
Противоопухолевые средства
Поскольку ткани плода растут быстро, их размножающиеся с большой скоростью клетки очень уязвимы к действию противоопухолевых средств. Многие такие лекарства являются тератогенными (вызывающими уродства) факторами, то есть веществами, которые приводят к таким нарушениям, как задержка внутриутробного развития, недоразвитие нижней челюсти, расщелина нёба, аномалии развития костей черепа, дефекты позвоночника и ушей, косолапость, задержка умственного развития. Некоторые противоопухолевые средства вызывают врожденные пороки развития у животных, но у людей такой их эффект не доказан.
Талидомид
Этот препарат больше не назначают беременным женщинам, поскольку он вызывает грубые врожденные пороки развития. Препарат впервые появился в 1956 году в Европе как лекарственное средство против гриппа и как седативный (успокаивающий) препарат. В 1962 году было показано, что прием талидомида беременными женщинами в период развития органов плода вызывает тяжелейшие врожденные пороки, в том числе недоразвитие рук и ног, дефекты кишечника, сердца и кровеносных сосудов.
Средства для лечения заболеваний кожи
Изотретиноин, используемый для лечения тяжелых угрей, псориаза и других заболеваний кожи, вызывает грубые врожденные пороки плода. Среди наиболее существенных – дефекты сердца, недоразвитие ушей и гидроцефалия (водянка головного мозга). Вероятность врожденных пороков составляет около 25%. Этретинат, другой препарат для лечения заболеваний кожи, также вызывает врожденные пороки развития плода. Поскольку этот препарат откладывается в жировой ткани под кожей и выделяется оттуда медленно, он может продолжать вызывать врожденные пороки у плода в течение 6 месяцев или более после того, как женщина прекратила его прием. Поэтому женщинам советуют прекратить использование этого лекарства, по крайней мере, за год до наступления беременности.
Половые гормоны
Андрогены (маскулинизирующие гормоны), используемые для лечения различных заболеваний крови, и синтетические прогестины при приеме в первые 12 недель беременности могут у плода женского пола влиять на формирование женских наружных половых органов, вызывая маскулинизацию (появление некоторых признаков мужских половых органов). Так, клитор (небольшой орган, аналогичный половому члену у мужчин) может увеличиваться, причем такое его состояние необратимо и требует оперативной коррекции; малые половые губы, окружающие вход во влагалище и уретру, могут срастаться. Пероральные контрацептивы не содержат достаточно прогестина, чтобы вызвать такие эффекты.
Диэтилстильбэстрол (синтетический эстроген) может вызывать рак влагалища у девушки-подростка, мать которой принимала этот препарат во время беременности. У девочки могут наблюдаться недоразвитие матки, а в дальнейшем – менструальные нарушения, недостаточность шейки матки, что способствует выкидышам (самопроизвольным абортам); у такой женщины повышается риск внематочной беременности и смерти ребенка до или вскоре после рождения. У плода мужского пола в результате воздействия диэтилестильбэстрола могут возникать аномалии развития полового члена.
Противосудорожные лекарства
Некоторые противосудорожные лекарства, принимаемые во время беременности женщиной, которая страдает от эпилепсии, могут вызывать у плода расщелину нёба и дефекты сердца, лица, черепа, кистей рук и органов брюшной полости. У ребенка также возможна задержка умственного развития. Два противосудорожных средства особенно часто являются причиной врожденных пороков: при приеме триметазиона опасность составляет около 70%, вальпроевой кислоты – 1%. Карбамазепин, другое противосудорожное средство, вызывает ряд незначительных врожденных пороков. Противосудорожное средство фенитоин ранее считалось причиной множества врожденных пороков, но у детей женщин, больных эпилепсией, но не принимавших противосудорожных средств, были выявлены сходные дефекты развития.
У новорожденных, подвергавшихся перед рождением воздействию фенитоина и ренобарбитала (барбитурата, используемого как противосудорожное средство), легко возникают кровотечения, поскольку эти лекарства приводят к дефициту витамина K, необходимого для свертывания крови. Этот побочный эффект не развивается, если беременная женщина принимает витамин K внутрь каждый день в течение ¬месяца перед родами или если новорожденному делаются инъекции витамина K вскоре после рождения. Во время беременности больные эпилепсией должны получать самую маленькую из возможных доз противосудорожного средства и постоянно наблюдаться у врача.
У женщин, страдающих эпилепсией, даже если они не принимают противосудорожные средства во время беременности, более вероятно рождение детей с врожденными пороками развития, чем у женщин, не больных эпилепсией. Риск больше у тех женщин, которые страдают частыми и тяжелыми судорожными приступами или осложнениями беременности, а также у женщин с низким социально-экономическим положением, не получающих достаточной медицинской помощи.
Вакцины
В состав вакцины входят живые вирусы, поэтому за исключением особых обстоятельств они не назначаются беременным женщинам и женщинам, у которых возможна беременность. Например, вакцина против краснухи может вызывать инфицирование плаценты и развивающегося плода. Вакцины против кори, паратита (свинки), полиомиелита, ветряной оспы, желтой лихорадки, холеры, гепатитов А и B, гриппа, чумы, бешенства, столбняка, дифтерии и тифа вводят беременной женщине только в том случае, если есть существенная вероятность ее заражения одной из этих инфекций.
Лекарства для лечения болезней щитовидной железы (тироиды)
Радиоактивный йод, принимаемый беременной женщиной для лечения повышенной активности щитовидной железы (гипертиреоза), может проникать через плаценту и поражать щитовидную железу плода или вызывать тяжелое снижение ее функции (гипотиреоз щитовидной железы). Пропилтиоурацил и метилмазол – лекарства, также используемые для лечения гипертиреоза, – могут приводить к увеличению щитовидной железы плода; когда необходимо, обычно используется пропилтиоурацил, поскольку он лучше переносится как женщиной, так и плодом.
Пероральные гипогликемизирующие средства
Эти препараты назначаются для снижения содержания сахара (глюкозы) в крови больных сахарным диабетом, но у беременных женщин они часто недостаточно эффективны и могут вызывать снижение содержания глюкозы в крови (гипогликемию) у новорожденного. Поэтому для лечения сахарного диабета у беременных женщин предпочтителен инсулин.
Наркотики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
У детей женщин-наркоманок может развиваться наркотическая зависимость еще перед рождением, а в период от 6 часов до 8 дней после рождения часто появляются симптомы абстиненции (комплекса тяжелых расстройств вследствие прекращения употребления наркотика). Прием больших доз аспирина или другого НПВС во время беременности может задерживать начало родов, а также вызывать закрытие протока между аортой (большой артерией, снабжающей кровью организм) и легочной артерией (артерией, которая несет кровь к легким) у плода перед рождением. Этот сосуд (артериальный проток) в норме закрывается немедленно после рождения. Его закрытие перед рождением вынуждает кровь направляться через легкие, которые к тому моменту еще не расправились, что перегружает кровеносную систему плода.
Использование НПВС в поздние сроки беременности иногда уменьшает количество амниотической жидкости (жидкости, окружающей развивающийся плод и содержащейся в амниотическом мешке), что представляет опасность. Аспирин при приеме беременной женщиной может в существенном количестве попадать в организм плода, поэтому прием больших доз этого лекарства нередко сопровождается кровотечениями у матери или новорожденного. Аспирин и другие салицилаты могут увеличивать содержание билирубина в крови плода, что приводит к желтухе, а иногда к повреждению мозга.
Транквилизаторы и антидепрессанты
Прием транквилизаторов в первые 3 месяца беременности может, как считает ряд специалистов, приводить к врожденным порокам развития, хотя такой их эффект не доказан. Как правило, антидепрессанты при использовании во время беременности относительно безопасны, но литий может вызывать врожденные пороки, главным образом сердца. Барбитураты, например фенобарбитал, при приеме беременной женщиной способны уменьшать проявления часто возникающей желтухи новорожденных.
Антибиотики
Использование во время беременности антибиотиков может вызывать ряд осложнений. Антибиотики группы тетрациклина проникают через плаценту и откладываются в костях и зубах плода, где соединяются с кальцием. В результате замедляется рост костей, зубы окрашиваются в желтый цвет, а эмаль зубов становится мягкой, легко развивается кариес. Поскольку существует несколько безопасных альтернативных антибиотиков, врачи стремятся избегать назначения тетрациклинов беременным женщинам.
Прием во время беременности таких антибиотиков, как стрептомицин или анамицин, может привести к повреждению внутреннего уха плода, что иногда сопровождается глухотой. Хлорамфеникол не вредит плоду, но может вызывать опасное заболевание новорожденного, называемое синдромом серого ребенка. Циклофлоксацин нельзя принимать во время беременности, поскольку в опытах с животными показано, что он способен вызывать аномалии суставов. Пенициллины считаются безопасными.
Большинство сульфаниламидных препаратов при приеме на поздних стадиях беременности могут вызывать у новорожденных желтуху и как следствие – повреждение мозга. Однако сульфаниламидный препарат сульфасалазин приводит к такому осложнению гораздо реже.
Лекарства для лечения заболеваний сердца и кровеносных сосудов
Некоторые женщины нуждаются в этих лекарствах во время беременности для лечения хронических заболеваний или состояний, развивающихся во время беременности, например преэклампсии (повышения артериального давления, появления белка в моче и накопления избытка жидкости в организме во время беременности) и эклампсии (судорог, являющихся следствием преэклампсии). Лекарства, снижающие артериальное давление, которые часто назначаются беременным женщинам с преэклампсией или эклампсией, влияют на функционирование плаценты и используются с большой осторожностью, чтобы избежать вреда для плода . Вообще такого рода нарушения возникают вследствие слишком быстрого понижения артериального давления у женщины, в результате чего заметно уменьшается кровоток в плаценте. Ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и тиазидных мочегонных средств во время беременности обычно избегают, поскольку они могут вызывать опасную патологию плода. Дигоксин, используемый для лечения сердечной недостаточности и некоторых нарушений сердечного ритма, легко проникает через плаценту, но, как правило, не оказывает существенного влияния на ребенка ни внутриутробно, ни после рождения.
Некоторые лекарства, например нитрофурантоин, витамин K, сульфаниламиды и хлорамфеникол, могут вызывать разрушение эритроцитов у беременной женщины и плода, если у них имеется дефицит глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) – наследственное заболевание, при котором повреждается оболочка эритроцитов. По этой причине женщинам, страдающим от данного заболевания, эти лекарства не назначаются.
Лекарства, используемые во время родов
Анестезирующие средства, включая наркотики, обычно проникают через плаценту и могут влиять на новорожденного, подавляя его дыхание. Поэтому, если эти препараты необходимы во время родов, их вводят самыми малыми из возможных доз, чтобы уменьшить вероятность их попадания в организм плода перед рождением.
Курение, алкоголь и наркотики
Курение во время беременности вредно. Средний вес младенцев, рожденных женщинами, курившими во время беременности, на 170 г меньше, чем вес детей, родившихся от некурящих женщин. Выкидыши и мертворождения, преждевременные роды и синдром внезапной смерти младенцев более распространены среди детей женщин, куривших во время беременности.
Употребление алкоголя во время беременности может приводить к врожденным порокам плода. У детей женщин, употреблявших во время беременности чрезмерное количество алкоголя, может возникать алкогольный синдром плода. У таких детей наблюдается недостаток веса, часто маленькая голова (микроцефалия), лицевые аномалии и сниженный уровень умственного развития. Реже у них встречаются аномалии суставов и пороки сердца. Они имели недостаточное питание и поэтому чаще, чем другие новорожденные, умирают вскоре после рождения. Поскольку количество алкоголя, требуемое для развития этого синдрома, неизвестно, беременным женщинам советуют воздерживаться от употребления алкоголя.
Вредит ли кофеин плоду, точно неизвестно. Некоторые исследования показали, что употребление больше 7–8 чашек кофе в день увеличивает вероятность мертворождения, преждевременных родов, дефицита веса тела ребенка при рождении и самопроизвольного аборта. Однако эти исследования нельзя считать достоверными, поскольку многие беременные из пьющих кофе также курили. Более точный анализ этих данных показал, что нарушения были вызваны табаком, а не кофеином. Неясно, воздействует ли на новорожденного употребление беременной большого количества кофе.
Аспартам (искусственный заменитель сахара), по-видимому, безопасен во время беременности, когда используется в количестве, необходимом для подслащивания напитков.
Использование кокаина во время беременности увеличивает опасность самопроизвольного аборта, раннего отделения плаценты от матки (отслойки плаценты), врожденных пороков головного мозга, почек и половых органов, а также приводит к задержке развития навыков общения у новорожденных.
Убедительных доказательств того, что марихуана вызывает врожденные пороки или нарушает рост и развитие плода, не найдено. Однако исследования показали, что активное использование марихуаны во время беременности может вести к расстройствам поведения у новорожденных.
Как вещества проникают через плаценту
В плаценте кровь матери проходит через пространство (межворсинчатое пространство), которое окружает крошечные отростки (ворсины), содержащие кровеносные сосуды плода. Кровь матери в межворсинчатом пространстве отделена от крови плода в ворсинах тонкой мембраной (плацентарной мембраной). Вещества из крови матери могут проникать через эту мембрану, попадать в кровеносные сосуды в ворсинах и через пуповину в организм плода.
