Ряд заболеваний (например, заболевания сердца и почек, анемии, инфекции или диабет) могут вызывать осложнения во время беременности. Такие осложнения влияют или только на беременную женщину, или могут вызывать поражение плода.
Заболевания сердца
Благодаря улучшению средств диагностики и лечения женщины, страдающие заболеваниями сердца, как правило, могут благополучно родить здорового ребенка. Беременность и роды у них не приводят к необратимым изменениям функций сердца и не уменьшают продолжительность жизни.
Нормальные изменения системы кровообращения во время беременности сопровождаются дополнительной нагрузкой на сердце, поэтому беременная женщина или женщина, собирающаяся иметь ребенка, должна сообщить врачу, что у нее имеется или когда-либо было обнаружено заболевание сердца.
Беременность затрудняет диагностику заболеваний сердца. Во время беременности объем крови увеличивается и появляются шумы (звуки, образуемые кровью, бурно проходящей через сердце), что может заставить врача ошибочно предполагать сердечную патологию, когда она в действительности отсутствует. Кроме того, расширяются вены, сердце сокращается быстрее и иначе выглядит при рентгенологическом исследовании.
Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность – это неспособность сердца доставлять необходимое количество крови для удовлетворения потребностей организма.
По мере того как беременность развивается, женщина с сердечной недостаточностью может испытывать все более выраженную утомляемость, даже если она достаточно отдыхает, избегает напряжения, употребляет питательные продукты, принимает препараты железа, чтобы предотвратить анемию, и следит за своим весом. Особое беспокойство вызывают периоды, когда требования к работе сердца самые высокие – между 28-й и 34-й неделями беременности, во время родов и немедленно после родоразрешения. Заболевание сердца у беременной может влиять и на состояние плода. При усилении сердечной недостаточности у беременной плод может погибнуть или родиться слишком рано (преждевременно).
Напряжение при родах и увеличенное количество крови, возвращающейся к сердцу при сокращениях матки, резко увеличивает работу сердца. Во время каждого маточного сокращения сердце выбрасывает приблизительно на 20% больше крови по сравнению с нормой. Роженице с тяжелой сердечной недостаточностью нередко проводят эпидуральную анестезию (спинно-мозговая анестезия поясничного отдела), чтобы блокировать чувствительность в нижней части тела и исключить потуги во время родов. Это необходимо потому, что потуги сопровождаются уменьшением поглощения кислорода в легких женщины и его доставки к плоду. В таких случаях родоразрешение проводится с помощью акушерских щипцов или кесарева сечения. При этом использование акушерских щипцов несет меньший риск для матери, чем кесарево сечение, хотя травма младенца более вероятна. Обычно эти повреждения незначительны.
После родоразрешения требования к работе сердца женщины остаются высокими. У женщины с сердечной недостаточностью опасность сохраняется по крайней мере 6 месяцев.
Ревматическое поражение сердца
Ревматическое поражение сердца – это распространенное осложнение ревматизма, при котором может сужаться отверстие одного или нескольких клапанов сердца, особенно часто митрального клапана (митральный стеноз).
Нарушения, вызываемые сужением отверстий клапанов сердца, во время беременности усиливаются. На пораженный клапан ложится повышенная нагрузка из-за увеличения частоты сердечных сокращений, увеличения объема крови и возрастания рабочей нагрузки на сердце, которые возникают во время беременности. В результате в легких может скапливаться жидкость, что сопровождается развитием отека легких – самого опасного осложнения митрального стеноза.
Женщине с тяжелым ревматическим поражением сердца перед планируемой беременностью следует сделать операцию по восстановлению митрального клапана. Если необходимо, эта операция может быть выполнена во время беременности, но операция на открытом сердце увеличивает вероятность выкидыша и преждевременных родов.
Во время беременности женщине следует ограничить физическую активность и избегать переутомления и беспокойства. Лучшее время для родоразрешения – за несколько дней до ожидаемой даты родов. Поскольку клапаны, пораженные ревматическим процессом, более восприимчивы к инфекциям, то во время родов, через 8 часов после родоразрешения и после любых манипуляций, которые увеличивают опасность инфекции (например, зубоврачебной процедуры или преждевременного разрыва оболочек, которые окружают плод), в качестве профилактической меры назначаются антибиотики. Возникающие в таких случаях инфекционные воспаления очень опасны.
Врожденные пороки развития сердца
У большинства женщин с врожденными пороками сердца, но без выраженных симптомов до беременности опасность осложнений во время беременности не повышена. Однако у женщин с некоторыми заболеваниями, поражающими правые отделы сердца и легкие (например, при синдроме Эйзенменгера или первичной легочной гипертензии), повышена вероятность коллапса и смерти во время родов или вскоре после них. Причина смерти неясна, но риск настолько высок, что при таких заболеваниях беременность не рекомендуют. Если у женщины, страдающей одним из этих заболеваний, наступает беременность, родоразрешение проводится в наилучших возможных условиях оказания специализированной помощи, при наличии в готовности реанимационного оборудования. Чтобы предотвратить развитие инфекционного воспаления пораженных клапанов сердца, назначают антибиотики. У этих женщин высока вероятность самопроизвольного аборта (выкидыша) или необходимости искусственно прерывать беременность и делать аборт после 20 недель беременности.
Пролапс (недостаточность) митрального клапана
При пролапсе митрального клапана во время сокращения желудочков происходит выпячивание створок клапана в полость левого предсердия, что иногда сопровождается обратным током (регургитацией) в предсердие небольшого количества крови.
Пролапс митрального клапана более распространен у молодых женщин, и к нему имеется наследственная предрасположенность. Симптомы – шумы в сердце, ощущение усиленных сердечных сокращений (учащенного сердцебиения) и иногда нарушение регулярности (ритма) сердечных сокращений. Как правило, у женщин с этим заболеванием осложнения во время беременности не развиваются, но обычно во время родоразрешения им назначают антибиотики для профилактики инфекционного поражения клапанов сердца.
Повышение артериального давления
Повышенное артериальное давление может быть у женщины до беременности. Если женщина, у которой артериальное давление слегка повышено (от 140/90 до 150/100 мм рт. ст.), стремится забеременеть, или выясняется, что она беременна, то врач обычно отменяет лекарства, которые она принимала для снижения артериального давления (гипотензивные лекарства). Вероятность того, что лекарства будут вредить плоду, может быть больше, чем польза от их приема для женщины. Чтобы контролировать артериальное давление, женщине рекомендуют ограничить потребление соли и уменьшить физическую активность.
Беременная женщина, у которой артериальное давление повышено умеренно (от 150/90 до 180/110 мм рт. ст.), как правило, должна продолжить принимать гипотензивные средства. Однако некоторые лекарства, безопасные для женщины, могут вредить плоду. Гипотензивные препараты, которые чаще всего назначают беременным, – это метилдопа и гидралазин. Лекарства, снижающие артериальное давление путем выведения из организма избыточной жидкости (мочегонные средства), уменьшают объем крови у беременной женщины, но могут оказывать влияние на рост плода. Если для снижения артериального давления женщина принимала мочегонное средство, то после установления беременности оно обычно заменяется на метилдопу. Если необходимо, кроме того, дается гидралазин. Каждый месяц женщине проводят исследование функции почек, а с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) отслеживают рост плода. Роды обычно индуцируют (то есть вызывают искусственно), как правило, на 38-й неделе беременности.
Беременная со значительно повышенным артериальным давлением (180/110 мм рт. ст.) нуждается в специальном наблюдении и уходе. Беременность может очень резко повысить артериальное давление, что иногда приводит к отеку мозга, инсульту, почечной недостаточности, сердечной недостаточности и может закончиться смертью женщины. У таких беременных чаще происходит преждевременная отслойка плаценты от стенки матки, при этом доставка плоду кислорода и питательных веществ резко прекращается и плод может погибнуть. Даже если плацента не отслаивается, повышенное артериальное давление может уменьшать кровоснабжение плаценты, что замедляет рост плода. Если женщина не хочет прерывать беременность, ей требуются более сильнодействующие лекарственные средства для снижения артериального давления. Обычно такую женщину госпитализируют во второй половине беременности или даже ранее, чтобы обеспечить защиту ее и плода. Если ее состояние ухудшается, женщине могут рекомендовать прервать беременность, чтобы спасти ее жизнь.
Анемии
Анемии – это состояния, при которых количество эритроцитов или содержание гемоглобина (белка, который несет кислород) в них ниже нормы.
Как правило, у беременных женщин наблюдается слабо выраженная анемия, не представляющая опасности. Однако анемии, являющиеся следствием наследственных аномалий гемоглобина, могут вызывать осложнения беременности. Эти заболевания увеличивают вероятность болезни и смерти новорожденного и осложнений у матери. Анализы крови для обнаружения аномалий гемоглобина перед родоразрешением проводятся тем женщинам, у которых раса, этническое происхождение или заболевания у родственников указывают на вероятность наличия такого расстройства. Чтобы обнаружить аномалию гемоглобина у плода, может быть сделано исследование ворсин хориона или амниоцентез.
У женщин с серповидноклеточной анемией – наиболее распространенной аномалией гемоглобина – особенно высока опасность инфицирования во время беременности. Чаще всего встречаются пневмонии, инфекционные воспаления мочевыводящих путей и матки. У трети женщин, имеющих серповидноклеточную анемию, во время беременности повышается артериальное давление. Возможен серповидноклеточный криз – внезапный тяжелый приступ боли с усилением анемии. Также могут встречаться сердечная недостаточность и угрожающая жизни эмболия легкого с мелкими тромбами в кровеносных сосудах (легочными эмболами). Чем более тяжелым было заболевание до беременности, тем выше опасность осложнений и смерти во время беременности.
Регулярные переливания крови, проводимые для поддержания нормального содержания гемоглобина, и другие виды лечения уменьшают вероятность осложнений.
Заболевания почек
Тяжелое заболевание почек может привести к преждевременному прерыванию беременности. Однако женщины, регулярно получающие диализ в связи с почечной недостаточностью, а также перенесшие трансплантацию почек, могут рожать здоровых детей.
Инфекционные поражения
Некоторые инфекции могут быть опасны для плода. Такая широко известная вирусная инфекция, как краснуха, является основной причиной врожденных пороков плода, особенно его сердца и внутреннего уха.
Заболевания щитовидной железы
Нарушения функции щитовидной железы широко распространены во время беременности.
Заболевания печени
У женщин с хроническим гепатитом, особенно с циррозом печени (повреждением печени с рубцеванием), снижена вероятность наступления беременности. Если беременность все же возникает, то чаще, чем обычно, возможны выкидыши и преждевременные роды.
Бронхиальная астма
Беременность может воздействовать на женщин, страдающих бронхиальной астмой, различным образом, хотя их состояние чаще ухудшается, чем улучшается. Аналогично и бронхиальная астма различным образом влияет на течение беременности – заболевание может вести к замедлению роста плода или, наоборот, провоцировать преждевременные роды.
Лечение бронхиальной астмы во время беременности зависит от тяжести и продолжительности приступов. При легких приступах женщине рекомендуют бронхолитические средства для ингаляции, например изопротеренол, который расширяет суженные дыхательные пути в легких. Однако беременная женщина не должна злоупотреблять такими лекарствами. Для лечения более тяжелых приступов бронхолитическое средство аминофиллин вводится внутривенно. Чрезвычайно тяжелые приступы (постоянную астму) лечат также кортикостероидами, которые вводятся внутривенно. Если присутствует инфекция, назначаются антибиотики. После приступа женщине рекомендуют принимать теофиллин продленного действия (бронхолитическое средство) в форме таблеток, чтобы предотвратить новые приступы. Бронхолитические средства и кортикостероиды широко используются во время беременности, не вызывая серьезных нарушений.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит – это аутоиммунное заболевание, которое поражает женщин вдвое чаще, чем мужчин /см. стр. 181/. Течение ревматоидного артрита часто улучшается во время беременности, возможно, благодаря тому, что содержание кортизола в крови во время беременности возрастает. Это заболевание не поражает плод, но если оно сопровождается артритом тазобедренных суставов или нижнего (поясничного) отдела позвоночника матери, то родоразрешение может быть осложнено.
Миастения
Миастения – это аутоиммунное заболевание, которое сопровождается слабостью мышц; оно более распространено у женщин, чем у мужчин. Во время родов женщине, болеющей миастенией, может быть необходима вспомогательная вентиляция легких. Поскольку антитела, которые вызывают это заболевание, могут проникать через плаценту, у 20% младенцев, рожденных от больных матерей, обнаруживают миастению при рождении. Слабость мышц у новорожденного обычно преходяща, поскольку антитела матери постепенно исчезают, а у ребенка антитела этой разновидности не вырабатываются.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Это заболевание также аутоиммунного характера; при нем резко снижено число тромбоцитов в крови по той причине, что их разрушают патологические антитела. Это приводит к повышенной кровоточивости. У женщин это заболевание в 3 раза более распространено, чем у мужчин. Если заболевание не лечить, то во время беременности оно обычно становится более тяжелым. Антитела могут попадать к плоду, тогда количество тромбоцитов у него до и немедленно после рождения снижается до опасного уровня. В результате возникает кровотечение у плода во время родов, что иногда приводит к его повреждениям или смерти, особенно если кровотечение возникает в головном мозгу. На анализ берется небольшое количество крови из пуповины, чтобы определить, есть ли у плода антитела и не снижено ли число тромбоцитов. Если антитела проникли к плоду, то для предотвращения родовой травмы, которая может сопровождаться кровотечением из сосудов головного мозга ребенка, проводится кесарево сечение. Антитела в крови новорожденного исчезают в течение 21 дня, и после этого кровь ребенка свертывается нормально.
Кортикостероиды улучшают свертывание крови у беременных женщин, но это улучшение бывает продолжительным только в половине случаев. Чтобы временно улучшить свертывание крови, безопасно вызвать роды и создать условия для влагалищного родоразрешения без опасности развития неконтролируемого кровотечения, внутривенно вводят высокие дозы гамма-глобулина. Тромбоциты переливают только в тех случаях, когда для безопасности ребенка необходимо родоразрешение путем кесарева сечения и когда число тромбоцитов у матери настолько снижено, что может развиться тяжелое кровотечение. В редких случаях, когда, несмотря на лечение, количество тромбоцитов остается опасно низким, женщине удаляют селезенку (то есть проводят спленэктомию), которая захватывает и разрушает тромбоциты. Лучшее время для этой операции – второй триместр беременности. Удаление селезенки улучшает свертываемость крови на долгое время приблизительно у 80% людей, болеющих идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
Операции во время беременности
Проведение операций во время беременности требуется главным образом при острых заболеваниях брюшной полости. Беременность затрудняет диагностику и может осложнить любое хирургическое вмешательство. Поскольку операция может вызвать самопроизвольный аборт, особенно в ранние сроки беременности, ее обычно максимально откладывают на более поздний срок беременности, за исключением случаев, когда под угрозой здоровье матери.
Острый аппендицит может сопровождаться спазматической болью, которая напоминает маточные сокращения. Исследование крови позволяет обнаружить повышение числа лейкоцитов, но, поскольку их число во время беременности и в норме увеличивается, для диагностики острого аппендицита у беременной женщины этот анализ ненадежен. Более того, по мере развития беременности аппендикс (червеобразный отросток) смещается вверх в брюшной полости, поэтому боль в правой нижней части живота, где обычно расположен аппендикс, во время беременности не является симптомом аппендицита. Если подозревается острый аппендицит, операция по удалению аппендикса (аппендэктомия) проводится немедленно, поскольку разрыв (перфорация) аппендикса во время беременности может вести к летальному исходу. Удаление аппендикса обычно не наносит вреда плоду и не сопровождается угрозой выкидыша.
кисты яичников могут проявляться и увеличиваться во время беременности, что сопровождается болезненными ощущениями. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет безопасно и надежно обнаруживать эти опухоли. Если в кисте не выявляются очевидные признаки злокачественности, операцию обычно откладывают до окончания 12-й недели беременности, так как киста может вырабатывать гормоны, которые нужны для нормального течения беременности, и часто самопроизвольно исчезает. Операция, однако, может быть необходимой и до 12-й недели, если киста или опухоль яичников продолжают увеличиваться или усиливается болезненность при их пальпации (в случае, когда причина их образования – рак или абсцесс).
Заболевания желчного пузыря возникают также иногда во время беременности. Беременную женщину часто обследуют, чтобы контролировать течение заболевания. Если состояние не улучшается, может стать необходимой операция.
Острая кишечная непроходимость во время беременности может быть чрезвычайно опасной. Если развивается некроз кишки и перитонит (воспаление брюшины), жизнь женщины находится в опасности и высока вероятность выкидыша. Когда у беременной женщины появляются симптомы острой кишечной непроходимости, особенно если в прошлом она перенесла операцию или инфекционное воспаление брюшной полости, обычно сразу же проводятся необходимые диагностические исследования и неотложное хирургическое вмешательство (по показаниям).
