Скорость, с которой лекарство поступает в организм и выводится из него, различна у разных людей. На всасывание, распределение, метаболизм и выведение, а следовательно, и на конечный эффект действия препарата влияет множество факторов, в том числе генетические особенности, взаимодействие лекарств при их одновременном приеме и наличие заболеваний, изменяющих действие лекарства.
Генетические особенности
Генетические (наследственные) особенности человека влияют на фармакокинетику, то есть скорость, с которой лекарство распределяется в организме. Изучением таких особенностей, определяющих ответы на лекарство, занимается фармакогенетика.
Вследствие генетических различий у разных людей лекарственные препараты выводятся с неодинаковой скоростью. В результате у одних больных лекарства накапливаются в организме и оказывают токсическое действие, а у других они подвергаются расщеплению (метаболизируются) настолько быстро, что их содержание в крови не может достигнуть достаточно высокого уровня, чтобы обеспечить терапевтический эффект. Иногда генетические особенности влияют на метаболизм лекарства иначе. Например, в обычной дозе препарат метаболизируется нормально, но если он принят в более высокой дозе или совместно с другим препаратом, который видоизменяется аналогичным образом, метаболические системы не справляются, и развивается токсическая реакция.
Чтобы принимаемая пациентом доза препарата оказалась достаточной для достижения лечебного эффекта при минимальной токсичности, врач должен подбирать схему лечения индивидуально: выбрать нужное лекарство, учесть возраст, пол, вес тела, характер питания больного и другие особенности, а затем соответствующим образом скорректировать дозу препарата. Эту задачу осложняют наличие сопутствующих заболеваний, прием других лекарств и недостаточная информация об их взаимодействии.
Генетические особенности гораздо реже влияют на характер действия лекарств (фармакодинамику), чем на их превращение в организме (фармакокинетику). Тем не менее у некоторых национальных и расовых групп существуют генетические особенности, которые необходимо учитывать.
Например, около половины населения США имеет сниженную активность N-ацетилтрансферазы — фермента печени, участвующего в расщеплении ряда лекарств и токсинов. В результате у этих людей метаболизм многих препаратов замедлен и их концентрация в крови повышена.
Примерно у одного из 1500 человек понижена активность псевдохолинэстеразы — фермента крови, который инактивирует некоторые лекарственные средства, в частности дитилин, назначаемый для временного расслабления мышц. Хотя дефицит этого фермента встречается не очень часто, его последствия важны. Если дитилин не будет инактивирован, это приведет к параличу мышц, в том числе дыхательных, что потребует длительного использования аппарата искусственной вентиляции легких.
Глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа (Г6ФД) — это фермент, который в норме присутствует в эритроцитах и защищает их от некоторых токсических веществ. Около 10% чернокожих мужчин и несколько меньшее количество чернокожих женщин имеют дефицит Г6ФД. Существуют лекарства, например хлорохин, используемый для лечения малярии, а также сульфаниламидные препараты (сульфадимезин) и аспирин, которые разрушают эритроциты у людей с дефицитом Г6ФД, приводя к гемолитической анемии.
Некоторые анестезирующие (обезболивающие) средства вызывают приблизительно у одного из 20 000 человек очень сильную лихорадку (состояние, называемое злокачественной гипертермией). Она развивается из-за генетического дефекта, который делает мышцы чрезмерно чувствительными к этим препаратам. В результате мышцы напрягаются, резко усиливается сердцебиение, артериальное давление падает.
Хотя злокачественная гипертермия не является широко распространенным состоянием, она представляет угрозу для жизни.
Система фермента P-450 — главный механизм, служащий для инактивации лекарств в печени. Уровнем активности P-450 определяется не только скорость, с которой разрушаются лекарственные препараты, но и момент, когда система этого фермента перестает справляться с нагрузкой. Изменять активность P-450 могут многие факторы, и это существенно влияет на эффективность действия лекарства. Например, у людей с нормальным уровнем активности фермента действие снотворного средства рогипнол продолжается около 18 часов, а при дефиците фермента эффект препарата может длиться более 3 дней.
Взаимодействие лекарств
Взаимодействие лекарств — изменение характера действия препарата из-за влияния другого лекарственного средства, принимаемого в то же время (взаимодействие между лекарствами) или вследствие одновременного приема пищи (взаимодействие лекарства и пищи).
Хотя взаимодействие лекарств иногда выгодно, все же чаще оно нежелательно и вредно. Взаимодействие лекарств может усиливать или уменьшать их эффект, а также усугублять побочные реакции. При одновременном приеме взаимодействуют друг с другом как лекарства, продающиеся по рецепту, так и безрецептурные средства (чаще всего аспирин, антациды и средства от простуды).
Риск нежелательного взаимодействия лекарств зависит от количества применяемых одновременно препаратов, от их способности изменять характер действия друг друга и от доз. Многие эффекты совместного действия лекарств удается обнаружить еще при их испытании. Врачи могут предотвратить развитие у пациента серьезных проблем, давая ему правильную и полную информацию о потенциальных взаимодействиях принимаемых им медикаментов. Кроме того, больному могут помочь справочники по лекарственным средствам. Риск взаимодействия лекарств увеличивается, если их назначение не согласовано. Больше всего рискуют люди, посещающие нескольких врачей, потому что каждый врач, вероятно, не знает обо всех средствах, принимаемых пациентом. Опасность взаимодействия лекарств можно уменьшить, если покупать все медикаменты в одной аптеке и советоваться с фармацевтом.
Лекарства взаимодействуют разными путями. Препарат может дублировать действие другого или конкурировать с ним, а также изменять скорость его всасывания, расщепления (метаболизма) или выведения.
Эффекты дублирования
Иногда два лекарства, принимаемые одновременно, оказывают схожее действие. В результате их терапевтический эффект дублируется. Не зная об этом, больной может принимать два лекарства, которые имеют один и тот же активный компонент. Это встречается обычно при приеме безрецептурных средств. Например, аспирин является компонентом многих средств от простуды и препаратов, предназначенных для облегчения боли.
Чаще одновременно принимают два сходных, но не идентичных лекарства, причем врачи назначают их намеренно для получения большего эффекта. Так, пациенту с гипертонической болезнью могут быть рекомендованы одновременно два средства для снижения давления. При лечении онкологических заболеваний больному также нередко выписывают несколько лекарств одновременно (комбинированная химиотерапия), чтобы добиться лучших результатов. Проблемы возникают, когда врачи назначают лекарства сходного действия не специально. Их побочные эффекты могут при этом усиливаться: например, развиваются чрезмерный успокаивающий эффект и головокружение, если человек принимает одновременно два различных снотворных средства (или употребляет одновременно алкоголь либо другое лекарство с успокаивающим действием).
Конкурентные взаимодействия
Конкурентные взаимодействия возникают при одновременном приеме двух лекарственных препаратов с антагонистическим действием. Так, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например ибупрофен, которые принимают для уменьшения боли, вызывают задержку в организме жидкости и солей. Прием мочегонных препаратов помогает организму удалить их избыток. Если эти лекарства принимать одновременно, НПВС уменьшают эффективность мочегонного средства. Некоторые лекарства, предназначенные для снижения артериального давления и используемые при ишемической болезни сердца (к примеру, бета-адреноблокаторы — пропранолол и атенолол), снижают эффективность ряда лекарств для лечения бронхиальной астмы, например бета-адренергического стимулятора фенотерола (беротека).
Изменение скорости всасывания
Препараты, принимаемые внутрь (перорально), поступают в кровоток через слизистую оболочку желудка или тонкой кишки. Иногда одновременный прием пищи или лекарства замедляет всасывание другого лекарства. Так, антибиотики класса тетрациклинов не всасываются нормально, если их принимают в течение часа после употребления препаратов или продуктов, содержащих кальций (например, молока). В таких случаях важно следовать рекомендациям врача: воздерживаться от еды в течение 1 часа до и 2–3 часов после приема лекарства или по крайней мере принимать его с интервалом в 2 часа.
Изменение метаболизма
Многие лекарственные средства инактивируются в печени, в частности с помощью фермента P-450. Циркулируя в организме с кровью, они проходят через печень, где ферменты расщепляют их или изменяют структуру так, чтобы почки смогли отфильтровать их. Существуют препараты, способные изменять действие этих ферментов, вызывая более быструю или более медленную, чем обычно, инактивацию других лекарств. Так, поскольку барбитураты типа фенобарбитала увеличивают активность ферментов печени, некоторые лекарства, например фенилин, при одновременном приеме становятся менее эффективными. Следовательно, врач должен увеличить их дозу, чтобы компенсировать этот эффект. Однако если прием фенобарбитала внезапно прекратить, концентрация другого лекарства может резко повыситься и привести к тяжелой побочной реакции.
Вещества, содержащиеся в табачном дыме, увеличивают активность ряда ферментов печени. Благодаря этому курение снижает эффективность некоторых анальгезирующих средств (например, пропоксифена) и некоторых лекарств, используемых для лечения болезней легких (например, эуфиллина).
Противоязвенный препарат циметидин и антибиотики ципрофлоксацин и эритромицин являются примерами лекарств, которые, напротив, замедляют работу ферментов печени, продлевая действие другого лекарства — эуфиллина. Эритромицин влияет также на метаболизм противоаллергических лекарств терфенадина и астемизола, приводя к потенциально опасному накоплению этих препаратов в организме.
Изменение выведения
Существуют лекарства, влияющие на скорость выведения почками других лекарств. Например, некоторые препараты изменяют кислотность мочи, что в свою очередь воздействует на скорость выведения лекарств. Такой эффект может оказывать большая доза витамина С.
Сопутствующие болезни
Большинство лекарств циркулирует по всему организму. В основном они действуют на определенный орган или систему, но затрагивают и другие органы. Так, средство, принимаемое для лечения болезни легких, может влиять на сердце, а для лечения простудных заболеваний — на глаза. Поскольку лекарства способны изменять течение других болезней, помимо той, для борьбы с которой они предназначены, прежде чем рекомендовать новый препарат, врач должен узнать обо всех сопутствующих заболеваниях своего пациента. Особенно важно предупредить о сахарном диабете, высоком или пониженном артериальном давлении, глаукоме, увеличении предстательной железы, недержании мочи и бессоннице.
