Заболеваемость
В странах Европейского Союза рак поджелудочной железы (РПЖ) по заболеваемости занимает 10 место, а на его долю приходится приблизительно 2,6% от всех злокачественных новообразований. Средние показатели заболеваемости и смертности при раке поджелудочной железы среди мужчин и женщин составляют 7.3-8.7/100 тыс. и 4.5-5.7/100 тыс. населения в год соответственно. Заболеваемость прогрессивно увеличивается с возрастом до 55 случаев на 100 тыс. населения в год в возрастной группе старше 65 лет. Считается наиболее фатальным заболеванием, от которого погибают ~95% всех заболевших РПЖ.
Диагноз
В 90% случаев диагностируется эпителиальная протоковая аденокарцинома. Оставшиеся 10% случаев представлены ацинарным раком (с гиперпродукцией липазы и некрозом жировой ткани) и панкреатобластомой (у детей). Более 90% всех случаев имеют мутацию онкогена K-ras, чем обусловлен отрицательный эффект на терапию ингибиторами рецепторов эндотелиального фактора роста (EGFR). Раннее диагностирование РПЖ случается крайне редко. Не существует скрининговых программ, которые в настоящее время могли бы быть рекомендованы.
В 10% случаев появление диабета может быть ранним симптомом заболевания.
Панкреатит также может являться первым симптомом неоплазии, особенно у пожилых людей, ранее не злоупотреблявших алкоголем. Другой важный симптом — это потеря веса.
КТ исследование является наиболее предпочтительной диагностической процедурой, в отдельных случаях можно использовать МРТ, лапароскопическое исследование или эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (особенно в случае желтухи и отсутствия субстрата при КТ). Роль ПЭТ исследования уточняется.
Опухолевый маркер CA19.9 не является специфичным и имеет ограниченную диагностическую ценность, хотя его исходное определение может быть полезным для оценки эффективности терапии и при наблюдении.
У кандидатов для хирургического лечения биопсия опухоли не является обязательной процедурой. При метастатическом процессе морфологический диагноз определяется на основании данных открытой биопсии или пункционной биопсии.
Стадирование и факторы риска
Риск развития РПЖ повышается в 18 раз, если в семье есть случаи заболевания РПЖ у родственников первой линии.
РПЖ ассоциирован с несколькими генетическими синдромами, включающими синдром наследственного панкреатита, наследственный неполипозный рак толстой кишки, наследственный BRCA2-зависимый рак молочной железы и яичников и синдром Peutz–Jeghers.
Стадирование осуществляется в соответствии с классификацией ТNM:
- Стадия 0 Тis N0M0 Опухоль ограничена верхними слоями клеток панкреатического протока без признаков инвазии
- Стадия IA T1N0M0 Опухоль ограничена ПЖ и менее 2 см. Нет распространения на прилежащие ткани, л/у и отдаленных метастазов
- Стадия IB T2N0M0 Опухоль ограничена ПЖ и более 2 см. Нет распространения на прилежащие ткани, л/у и отдаленных метастазов
- Стадия IIA T3N0M0 Опухоль распространяется за пределы ПЖ, но не врастает в крупные сосуды, нет метастазов в л/у и отдаленных метастазов.
- Стадия IIB Т1-ЗN1M0 Поражение регионарных л/у без распространения на сосуды и отдаленных метастазов
- Стадия III T4N0-1M0 Отмечается распространение/врастание опухоли в прилежащие крупные сосуды, нет отдаленных метастазов
- Стадия IVВ Tаny NanyM1 Наличие отдаленных метастазов
При этом, классификация ТNM недостаточно хорошо отражает резектабельность опухоли. Это подтверждается большими различиями в выживаемости внутри каждой стадии.
Оценка резектабельности опухоли часто требует хирургического вмешательства с преимущественным использованием лапароскопии для исключения клинически неопределяемых внутрибрюшных метастазов, метастазов в лимфатические узлы, в печень.
Опухоль считается резектабельной в случае отсутствия внепанкреатических проявлений заболевания и отсутствия вовлечения в процесс магистральных сосудов.
Операбельные больные составляют менее 20% всех больных раком поджелудочной железы.
Стадия I
Радикальная хирургическая резекция является единственным потенциальным методом излечения. Методом выбора может являться панкреатикодуоденэктомия при опухолях головки ПЖ. Общепринятым хирургическим подходом может также считаться дистальная панкреатэктомия с выполнение спленэктомии при опухолях тела и хвоста ПЖ. Послеоперационное проведение 6 курсов химиотерапии 5-ФУ или гемцитабином может быть предложено больным, опираясь на позитивные результаты 2 рандомизированных исследований. В индивидуальных случаях при R1 резекции возможно проведение химиолучевой терапии с включением 5-ФУ, опираясь на результаты недавнего мета-анализа рандомизированных исследований по изучению адъювантного подхода.
Стадия IIA
В большинстве случаев при II стадии РПЖ опухоли являются технически нерезектабельными, хотя в отдельных случаях для этих больных может быть рассмотрена панкреатэктомия.
При неоперабельных случаях с обструктивной желтухой целесообразно выполнение стентирования желчных протоков или наложение анастомозов.
По-возможности, пациенты должны получать лечение в рамках клинических исследований по изучению адъювантной терапии при раке поджелудочной железы.
Интраоперационная лучевая терапия, как было показано в объединенном анализе Европейских центров, обуславливает улучшение локального контроля заболевания и общей выживаемости, особенно у нациентов с низкой тенденцией к системному распространению болезни. Тем не менее, на сегодняшний день этот метод не может быть рекомендован для рутинного использования.
Показания к проведению химиотерапии или химиолучевой терапией такие же, как и при I стадии [II, B].
Стадия IIB/III
В подавляющем большинстве случаев при данных стадиях РПЖ опухоли являются технически нерезектабельными в связи с локальной инвазией сосудов, хотя в отдельных случаях для этих больных может быть рассмотрена панкреатэктомия. У пациентов с потенциально резектабельными опухолями назначение предоперационной терапии (химио-лучевая терапия или индукционная химиотерапия с последующей лучевой терапией) повышает частоту R0 краев резекции.
Химиолучевая терапия с включением 5-фторурацила может быть рекомендована пациентам с нерезектабельными опухолями. Хотя, последние два клинических исследования по сравнению химио-лучевой терапии и химиотерапии показали противоречивые результаты.
Ретроспективный анализ пациентов, получивших лечение в рамках клинического исследования GERCOR, показал трехмесячную выживаемость без прогрессирования у пациентов на фоне терапии гемцитабином и улучшение выживаемости на фоне дополнительной лучевой терапии у пациентов с удовлетворительным общим статусом.
Стадия IV
Терапия гемцитабином является обоснованным вариантом лечения. Использование комбинаций на основе гемцитабина с включением оксалиплатина, 5-ФУ, иринотекана, цисплатина в рандомизированных исследованиях не приводит к улучшению показателей выживаемости больных, за исключением комбинации гемцитабин+кселода. Хотя в другом рандомизированном исследовании преимущество данной комбинации в отношении выживаемости подтверждено не было. Использование комбинации гемцитабина и платиновых производных может рассматриваться только у молодых больных с хорошим соматическим статусом. Другой возможной комбинацией может являться комбинация гемцитабина и эрлотиниба, но преимущества от ее использования минимальные (медиана продолжительности жизни увеличивается лишь на 2 недели). Пока нет убедительных доказательств, поддерживающих использования бевацизумаба или цетуксимаба при лечении больных РПЖ.
Нет стандартной терапии для пациентов с прогрессированием болезни после терапии первой линии. В случае прогрессирования заболевания пациенты должны получать лечение в рамках клинических исследований.
Паллиативная терапия
Желтуха является наиболее частым (70-80%) осложнением при опухолях головки ПЖ. Эндоскопическая установка стента является более предпочтительной процедурой, поскольку ассоциируется с меньшей частотой осложнений, чем чрескожное дренирование.
Роль профилактического выполнения гастроэнтеростомии при угрозе непроходимости остается неясной, поскольку в процессе течения заболевания данная процедура в итоге требуется лишь в 13-15% случаев.
При болевом синдроме необходимо использовать опиоиды. Морфин является препаратом выбора. Чрескожная блокада чревного сплетения также может рассматриваться для пациентов с непереносимостью опиоидов. При этом анальгетический эффект может наблюдаться у 50-90% больных продолжительностью от 1 мес. до 1 года.
Оценка эффективности лечения и наблюдение
Пациенты должны обследоваться после каждых 2-х курсов химиотерапии. Определение уровня CA19.9 может быть полезным для оценки динамики болезни.
КТ исследование показано, главным образом, для оценки эффективности при локально распространенных стадиях заболеваниях, подтверждения отсутствия метастазов и назначения лучевой терапии.
Вследствие низкой эффективности лечения и невозможности излечения даже при раннем выявлении рецидива наблюдение за больными после операции может быть ограничено сбором анамнеза и физикальным обследованием. Если послеоперационный уровень CA19.9 был повышен, то программа динамического наблюдения таких пациентов должна включать оценку уровня СА19.9 каждые 3 месяца в течение 2 лет и КТ органов брюшной полости каждые 6 месяцев.
