В большинстве случаев развитие злокачественной опухоли начинается в клетках самого легкого, однако злокачественные клетки могут также распространяться (метастазировать) в легкие из других органов.
Рак легкого – наиболее распространенный вид злокачественных опухолей как у мужчин, так и у женщин. Более того, это самая распространенная причина смерти от рака независимо от пола.
Причины
Курение – основная причина (90% случаев) злокачественных опухолей легких у мужчин и приблизительно 70% – у женщин. Болезнь в последние годы у женщин диагностируют чаще, так как увеличилось число курящих женщин. Чем больше сигарет выкуривает человек, тем выше риск развития онкологических заболеваний легких.
Значительно реже (около 10-15% случаев у мужчин и 5% – у женщин) злокачественные опухоли легких вызывают вещества, с которыми люди сталкиваются на работе. Считается, что при контакте с асбестом, радионуклидами, мышьяком, хромом, никелем, хлорметиловыми эфирами, ипритом и испарениями кокса повышен риск развития злокачественных опухолей легких, хотя главным образом это касается тех, кто курит. Роль загрязнения воздуха в развитии их сомнительна. Реже может иметь значение воздействие газа радона в домах. Иногда злокачественные опухоли легких, особенно аденокарцинома и альвеолярный рак, развиваются у людей, имеющих другие болезни легких, например туберкулез и фиброз.
Виды злокачественных опухолей легких
Больше 90% злокачественных опухолей легких начинают развиваться в бронхах (больших дыхательных путях, которые подходят к легким); такие опухоли называются бронхогенными карциномами. Разновидности этих опухолей – плоскоклеточный, мелкоклеточный, крупноклеточный рак и аденокарцинома.
Альвеолярная карцинома начинает развиваться в воздушных пузырьках (альвеолах) легких. Она может локализоваться в одной зоне, но часто образуется одновременно в нескольких областях легких.
Менее распространены бронхиальная аденома (которая может быть злокачественной или доброкачественной), хондроматозная гамартома (доброкачественная) и саркома (злокачественная). Лимфома – злокачественная опухоль лимфатической системы. Она может развиваться в легких или распространяться на них из других органов.
Многие злокачественные новообразования, локализующиеся в другом месте организма, распространяются на легкие. Наиболее часто злокачественные опухоли метастазируют в легкие из молочной железы, толстой кишки, предстательной железы, почек, щитовидной железы, желудка, шейки матки, прямой кишки, яичка, костей и кожи.
Симптомы
Симптомы онкологических заболеваний легких зависят от их вида, расположения опухоли и пути, по которому она распространяется. Основной симптом – постоянный кашель. Люди с хроническим бронхитом, у которых развивается злокачественная опухоль легких, часто обращают внимание, что их обычный кашель становится сильнее. Мокрота бывает окрашена кровью. Если опухоль прорастает в крупные кровеносные сосуды, это может вызвать тяжелое кровотечение.
Рост злокачественной опухоли сопровождается появлением хрипов, так как сужаются дыхательные пути, в которых она развивается. Закупорка бронха может вести к спадению той части легких, которую снабжает бронх; это называется ателектазом. Другим последствием является пневмония, сопровождающаяся кашлем, повышением температуры тела, болью в грудной клетке и одышкой. Если опухоль прорастает в стенку грудной клетки, возникает постоянная боль в груди.
Симптомы, которые развиваются позже, включают потерю аппетита, слабость, потерю в весе. Злокачественные опухоли легких часто вызывают накопление вокруг них жидкости – плевральный выпот, что ведет к одышке. Когда опухоль поражает большой объем ткани легких, развивается тяжелая одышка, снижается уровень кислорода в крови и усугубляется сердечная недостаточность, если она существовала прежде.
Если опухоль прорастает в некоторые нервы, проходящие в области шеи, наблюдается опущение верхнего века, сужение зрачка, западение глаза и уменьшение потоотделения на одной стороне лица. Сочетание этих симптомов известно как синдром Горнера. Злокачественные новообразования, расположенные в верхней части легкого, могут прорасти в нервы, которые идут к руке, в результате в ней появляются боль, онемение и слабость. Если повреждаются нервы, идущие к гортани, голос человека становится хриплым.
Опухоль может прорасти непосредственно в пищевод, а может развиваться рядом с ним и оказывать давление, затрудняя глотание. Иногда образуется патологическое сообщение (анастомоз) между пищеводом и бронхом, что вызывает появление сильного кашля во время глотания, поскольку пища и жидкость попадают в легкие.
Злокачественные опухоли легких могут прорастать в сердце, и тогда происходит нарушение сердечного ритма, увеличение сердца или накопление жидкости в перикардиальной полости, окружающей сердце. Опухоль может метастазировать в верхнюю полую вену (одну из больших вен в грудной клетке). Нарушение ее проходимости вызывает застой крови в других венах верхней части организма. Вены, проходящие на стенке грудной клетки, набухают. Лицо, шея и верхняя часть грудной клетки, включая молочные железы, опухают и приобретают фиолетовый оттенок; появляются одышка, головная боль, расстройства зрения, головокружение и сонливость. Эти симптомы обычно усугубляются, когда человек наклоняется или ложится.
Клетки опухоли могут распространяться с кровотоком и попадать в печень, мозг, надпочечники и кости. Это возможно уже в начале болезни, особенно при мелкоклеточной карциноме. Симптомы: печеночная недостаточность, cпутанность сознания, судорожные приступы и боли в костях – могут развиваться прежде, чем станет очевидным заболевание легких, что затрудняет раннюю диагностику.
Некоторые злокачественные опухоли легких вызывают симптомы, не относящиеся к легким: расстройства обмена веществ, заболевания мышц и нервов (паранеопластические синдромы). Они не связаны с размером или расположением опухоли легких и не обязательно указывают на то, что опухоль распространилась за пределы грудной клетки. Такие симптомы вызываются веществами, вырабатываемыми злокачественными клетками, и могут быть первыми при первичном раке или первыми при его рецидиве после лечения. Примерами паранеопластического синдрома являются синдром Итона-Ламберта, характеризующийся выраженной слабостью мышц, а также слабость и болезненность мышц, вызванная их воспалением (полимиозитом), которое может сопровождаться воспалением кожи (дерматомиозитом).
Некоторые злокачественные опухоли легких вырабатывают гормоны или гормоноподобные вещества, что приводит к повышению их содержания в организме. Например, при мелкоклеточной карциноме может вырабатываться адренокортикотропный гормон, что вызывает синдром Кушинга, или вазопрессин (антидиуретический гормон), который становится причиной задержки воды и снижения уровня натрия в крови. Чрезмерная выработка гормона ведет к развитию карциноидного синдрома: приливы, хрипы, понос и нарушение работы сердечных клапанов. Плоскоклеточный рак может вырабатывать гормоноподобное вещество, которое приводит к очень значительному повышению уровня кальция в крови. К другим гормональным синдромам, связанным со злокачественными опухолями легких, относятся увеличение молочных желез у мужчин (гинекомастия) и избыток гормона щитовидной железы (гипертиреоз). Могут возникать изменения кожи, в том числе потемнение кожи под мышкой. Рак легких иногда приводит даже к изменению формы пальцев рук и ног и длинных трубчатых костей. Эти изменения могут быть видны на рентгенограмме.
Диагностика
Врач подозревает злокачественную опухоль легких, когда пациент, особенно курильщик, жалуется на постоянный или усугубляющийся кашель, имеет другие симптомы болезни легких. Иногда тень на рентгеновском снимке грудной клетки у человека без каких-либо проявлений болезни является первым симптомом.
Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет обнаружить большинство опухолей легких, хотя иногда можно пропустить маленькие опухолевые узлы. Однако тень в легких на рентгенограмме – еще не доказательство наличия опухоли. Обычно необходимо микроскопическое исследование гистологического препарата. Материалом для такого исследования может быть мокрота. Получить кусочек ткани для этого можно во время бронхоскопии. Если опухоль расположена слишком глубоко в легком и до нее не добраться, врач может взять кусочек ткани иглой, введенной через кожу под контролем компьютерной томографии (КТ). Это называется пункционной биопсией. В ряде случаев кусочек ткани можно получить только во время хирургической операции, называемой торакотомией.
КТ может выявить маленькие тени, которые не всегда видны на рентгеновском снимке грудной клетки; показать, увеличены ли лимфатические узлы; однако чтобы определить, является это следствием воспаления или опухоли, бывает необходима биопсия. КТ брюшной полости или головы может показать, что опухоль распространилась на печень, надпочечники или мозг. Томография костей позволяет узнать, есть ли в них метастазы. Поскольку мелкоклеточный рак имеет тенденцию к распространению в костный мозг, врач иногда проводит биопсию костного мозга.
Врачи классифицируют злокачественные опухоли на основании того, насколько велика опухоль, распространяется ли она на близлежащие лимфатические узлы и на отдаленные органы. В зависимости от этих признаков указывают стадии заболевания. Для каждой стадии существует соответствующее лечение; кроме того, классификация дает возможность оценить прогноз пациента.
Лечение
Доброкачественные бронхиальные опухоли чаще всего удаляют хирургически, поскольку они могут блокировать бронхи и через какое-то время стать злокачественными. Часто невозможно установить точно, является ли опухоль легких злокачественной, пока ее не удалят и не исследуют под микроскопом.
Опухоли, которые не распространились за пределы легких (за исключением мелкоклеточной карциномы), иногда можно оперировать. Хотя от 10 до 35% злокачественных опухолей можно удалить хирургическим путем, операция не всегда приводит к излечению.
От 25 до 40% людей, у которых удалена изолированная медленно растущая опухоль, остаются в живых по крайней мере в течение 5 лет после установления диагноза. Такие пациенты должны регулярно наблюдаться у врача, поскольку заболевание рецидивирует у 6-12% больных, перенесших операцию. Этот показатель намного выше у тех, кто продолжает курить после операции.
Перед операцией врач исследует функцию легких, чтобы определить, сможет ли ткань легких, которая будет оставлена, обеспечивать их нормальную работу. Если результаты исследований неудовлетворительные, операция может быть невозможна. Объем ткани легких, который будет удален, определяют во время операции, он колеблется от маленькой части сегмента легких до целого легкого.
Иногда опухоль, которая метастазирует в легкие из другого органа, удаляют в первичном очаге, а потом из легких. Эту операцию делают редко, потому что после нее только около 10% больных остается в живых в течение 5 лет или больше.
Если опухоль распространилась за пределы легких; располагается слишком близко от трахеи; человек имеет сопутствующие заболевания (например, тяжелую болезнь сердца или легких), делать операцию не имеет смысла. Пациентам, которые не могут перенести операцию, поскольку имеют другие тяжелые болезни, назначают лучевую терапию, чтобы замедлить рост опухоли.
Лучевая терапия эффективно уменьшает боль в костях, устраняет синдром верхней полой вены и компрессию (сдавление) спинного мозга. Однако она может вызывать воспаление ткани легких (лучевой пневмонит), которое сопровождается кашлем, одышкой и повышением температуры тела. При этих симптомах назначают кортикостероиды (гормональные противовоспалительные препараты), например преднизолон. Для лечения опухолей легких, за исключением мелкоклеточного рака, химиотерапия обычно неэффективна.
Поскольку мелкоклеточный рак легких к моменту установления диагноза почти всегда распространяется в отдаленные зоны организма, операция не представляется возможной. Вместо этого назначают химиотерапию, иногда вместе с лучевой терапией. Примерно 25% пациентов химиотерапия существенно продлевает жизнь. При мелкоклеточном раке легких, если наблюдается хороший эффект от химиотерапии, может быть эффективна и лучевая терапия для лечения метастазов в мозге.
У многих пациентов с онкологическими заболеваниями легких обнаруживается существенное ухудшение их функции независимо от того, получают ли они лечение. Терапия кислородом и лекарства, которые расширяют дыхательные пути, ослабляют затруднение дыхания. У многих больных в III и IV стадиях заболевания развиваются такая боль и одышка, что им требуются большие дозы наркотиков в течение последних недель или месяцев жизни. Наркотики, если их использовать в адекватных дозах, могут существенно облегчать состояние больных.
