В 2006 г. расчетная скорректированная по возрасту заболеваемость раком молочной железы в странах Европейского Союза (25 стран) составила 110,3/100000, смертность — 25,0/100000.
Заболеваемость возрастает в связи с проведением маммографического скрининга и общим старением населения. Существует пошаговый возрастной градиент, при этом четверть всех случаев рака молочной железы возникает в возрасте до 50 лет и менее 5% — в возрасте моложе 35 лет. В ряде стран смертность снижается, особенно среди лиц среднего и молодого возраста, за счет совершенствования лечебных методов и более ранней диагностики. Между тем, рак молочной железы по-прежнему остается лидирующей причиной смерти от онкологических заболеваний среди европейских женщин.
Диагноз
Диагностика основывается на данных трех основных методов — клинического, радиологического и патоморфологического. Клиническое обследование включает бимануальную пальпацию молочных желез и регионарных лимфатических узлов. Радиологическое обследование включает билатеральную маммографию и ультразвуковое исследование молочных желез (и регионарных зон в зависимости от конкретной ситуации). МРТ молочных желез не является рутинной процедурой, но может выполняться в сложных диагностических ситуациях, связанных, например, с плотностью ткани молочной железы, а также в случаях наследственного BRCA-ассоциированного рака или при поражении подмышечных лимфоузлов и отсутствии патологии в молочной железе, а также при подозрениях в отношении мультифокального роста. Патоморфологический диагноз устанавливается с помощью core-биопсии, выполняемой под мануальным или, что предпочтительно, ультразвуковым или стереотаксическим контролем. Core-биопсия, а при невозможности ее выполнения — аспирационная биопсия (пункция) — молочной железы, подтверждающая диагноз аденокарциномы, должна быть выполнена до проведения любых видов хирургических вмешательств. Заключительный патоморфологический диагноз устанавливается в соответствии с классификациями ВОЗ и TNM после исследования всех удаленных тканей.
Стадирование и факторы риска
При первичной постановке диагноза должны быть собраны данные анамнеза с указанием наследственных факторов, в частности наличие у родственников рака молочной железы/яичников или других злокачественных новообразований, проведено физикальное обследование с оценкой общего состояния, выполнены общий и биохимический анализы крови с оценкой функции печени и почек и определением уровня щелочной фосфатазы и кальция. Должна быть оценена также менструальная функция с определением, при необходимости, уровня эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).
Предоперационное стадирование проводится в соответствии с классификацией TNM и предполагает патоморфологическое исследование образцов опухолевой ткани, полученной при core-биопсии, с описанием гистологического типа, степени дифференцировки и определением уровня рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR), а также HER-2/neu с помощью иммуногистохимического (ИГХ) метода или CISH/FISH теста [III, B]. Данные маркеры могут быть оценены и в послеоперационных образцах опухоли, если не планируется первичная (предоперационная/неоадъювантная) системная терапия.
При назначении предоперационной/неоадъювантной системной терапии дополнительно должны быть проведены рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости и сцинтиграфия костей для исключения метастатической болезни. Такой объем обследования рекомендуется также при местно-распространенной форме болезни (вовлечение в процесс подмышечных лимфоузлов, большие размеры опухолевого узла в молочной железе), а также лабораторных или клинических признаках, подозрительных в отношении метастазов, даже в том случае, когда предоперационная системная терапия не планируется [III, B]. Тщательное радиологическое обследование не показано больным с ранними (N0) стадиями болезни.
Послеоперационное исследование удаленного опухолевого материала должно проводиться в соответствии с требованиями pTNM классификации, а заключение патоморфолога должно отражать количество и локализацию опухолевых узлов, максимальный диаметр наибольшего узла (Т), гистологический вариант и степень дифференцировки, состояние краев резекции, включая минимальный отступ в миллиметрах и его анатомическое расположение, наличие васкулярной/лимфоваскулярной инвазии, общее количество удаленных лимфоузлов и количество лимфоузлов, пораженных метастазами, распространенность метастазов внутри лимфоузла (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы [0,2-2 мм], макрометастазы), т.е. категорию N. Сентинальная («сторожевая») биопсия рекомендуется при хирургическом стадировании подмышечных лимфоузлов у больных c клинически негативными (cN0) лимфоузлами. Обязательным является определение с помощью ИГХ метода экспрессии ER и PgR с использованием стандартных методик (Allred или H-шкала), а также маркеров пролиферации (Ki-67). Одновременно ИГХ методом должен быть определен уровень экспрессии HER-2/neu. Амплификация гена HER-2/ neu может определяться сразу же у всех больных с помощью методик гибридизации in situ (FISH, CISH), которые могут быть выполнены вместо ИГХ определения этого рецептора, либо только в тех случаях, когда ИГХ анализ дает неоднозначный ответ (2+) [II, B].
Анализ клинических параметров должен включать оценку риска рецидива и смерти от рака молочной железы с помощью одной из имеющихся методик – Ноттингемский прогностический индекс или Adjuvant (www.adjuvantonline.com).
Изучение молекулярно-генетического профиля (Mammaprint™ или Oncotype Dx Recurrence Score) может дать дополнительную прогностическую и/или предсказывающую информацию в дополнение к патоморфологическому исследованию и оказать помощь при решении вопроса о назначении адъювантной химиотерапии, особенно при положительных ER.
План лечения
Лечение должно планироваться при участии нескольких специалистов, включая хирурга, химиотерапевта, радиолога и морфолога, что позволит наилучшим образом сочетать локальные и системные методы терапии [III, B]. Необходимо оценить возможность наследственного рака и дать соответствующие рекомендации родственникам, включая необходимые профилактические процедуры [IV,D].
Хирургическое лечение
В течение последних 30 лет в хирургическом лечении первичного рака молочной железы наблюдается тенденция органосохраняющего лечения. В настоящее время в западной Европе около 2/3 больных с впервые установленным диагнозом рака молочной железы подвергаются оперативным вмешательствам в объеме широкой эксцизии в сочетании с лучевой терапией. Оставшейся трети больных по-прежнему рекомендуется выполнение мастэктомии, главным образом в связи с большими размерами опухоли (>4 см в диаметре), мультифокальным ростом или предшествующим облучением грудной стенки или молочной железы.
Органосохраняющие операции
При выполнении широкой эксцизии наибольший акцент сегодня делается на достижение хороших косметических результатов, для этого хирурги-маммологи стремятся уменьшить дефицит тканей в зоне операции в сочетании с перемещением тканей из других зон. Современные методики, такие как терапевтическая маммопластика (уменьшение объема молочной железы одновременно с широким иссечением опухоли), позволяют достичь наилучших косметических результатов у пациенток с большими молочными железами. Роль МРТ в оценке мультифокальности роста опухоли и планировании хирургического вмешательства продолжает интенсивно обсуждаться.
Тщательная гистологическая оценка краев резекции является обязательной, а маркировка ложа опухоли клипсами в ряде случаев может помочь при проведении лучевой терапии. Послеоперационная лучевая терапия рекомендуется всем больным, перенесшим органосохраняющее хирургическое лечение [I,A].
Мастэктомия
Согласно Европейским рекомендациям, реконструкция молочной железы рекомендуется женщинам, перенесшим мастэктомию. Для ряда женщин немедленная реконструкция молочной железы является предпочтительной, однако не все пациентки являются подходящими кандидатурами для этой процедуры. Многие пациентки откладывают или отказываются вовсе от реконструкции по личным соображениям или онкологическим причинам, особенно если проводится послеоперационная лучевая терапия. В настоящее время появились и интенсивно изучаются эндоскопические методики оперативного вмешательства на молочной железе.
Для женщин, желающих произвести реконструктивную операцию немедленно или отсрочено, существует широкий выбор хирургических подходов. Силиконовые импланты являются безопасными и эффективными средствами реконструктивной хирургии [III,A] и запрет на их использование в США в настоящее время отменен. Совершенствование состава геля позволило снизить количество осложнений, связанных с имплантами.
Кожно-мышечные лоскуты с использованием широчайшей мышцы спины или прямой мышцы живота позволяют произвести адекватное восполнение больших объемов тканей молочной железы. Не существует каких-либо доказательств того, что реконструктивные операции могут в дальнейшем затруднить выявление местного рецидива и требуют отсрочки выполнения — 2 года после мастэктомии.
Совершенствование диагностики патологических изменений в подмышечных лимфоузлах
Состояние подмышечных лимфоузлов остается наиважнейшим фактором отдаленного прогноза. Биопсия сентинальных лимфоузлов (БСЛ), равно как и полное их удаление, по-прежнему являются стандартными процедурами стадирования при раннем раке молочной железы [II,A], если клинически или по данным ультразвукового исследования есть подозрения на их поражение.
БСЛ позволяет уменьшить число осложнений и сократить время пребывания больного в стационаре [I,A]. Повышение качества выполнения этой процедуры за последние 10 лет обеспечивает гарантии безопасности и позволило широко распространить этот метод в Европе.
Наличие макрометастазов в сентинальных лимфоузлах является показанием к выполнению подмышечной лимфодиссекции. Оптимальная тактика при наличии микрометастазов или изолированных опухолевых клеток в сентинальных лимфоузлах является предметом изучения.
Хирургическое лечение при карциноме in situ (интраэпителиальная неоплазия)
Внутрипротоковая карцинома in situ (ductal carcinoma in situ, DCIS) может быть излечена с помощью органосохраняющего хирургического вмешательства при условии выполнения резекции в пределах здоровых тканей. Единого определения безопасных (негативных) краев резекции нет. Тем не менее, считается, что отступ от границы опухоли <2 мм является неадекватным. Адъювантная лучевая терапия молочной железы после органосохраняющего лечения снижает риск местного рецидива, но не влияет на выживаемость [I,A]. Мастэктомия в пределах здоровых тканей является достаточной при DCIS, лучевая терапия в этой ситуации не требуется. Лобулярная карцинома in situ (LCIS), в отличие от DCIS, является фактором риска развития инвазивного рака обеих молочных желез (RR 5,4-12). Плеоморфный вариант лобулярной неоплазии может протекать благоприятно, подобно DCIS, и требует соответствующего лечения.
Снижение риска с помощью мастэктомии
Снижающие риск хирургические вмешательства, такие как мастэктомия с реконструкцией, могут быть предложены женщинам, находящимся в группе крайне высокого риска. В эту группу входят женщины, уже перенесшие рак молочной железы, или носительницы генных мутаций BRCA1/2, а также те, у которых инвазивная карцинома сочеталась с распространенной LCIS или гиперплазией с атипией в окружающей ткани молочной железы. Риск развития как последующего рака, так и летального исхода в этом случае снижается примерно на 90-95%, однако, абсолютные гарантии относительно возникновения в дальнейшем рака молочной железы невозможны [III,A]. Перед принятием решения о выполнении операции в подобных ситуациях необходимы тщательное генетическое обследование и психологическая поддержка.
Повышение информированности больных, сталкивающихся с хирургическим лечением, как с точки зрения лечения, так и профилактики рака молочной железы, означает расширение и углубление перечня хирургических опций, обсуждаемых хирургами, клиницистами и медицинскими сестрами. Несмотря на общую тенденцию к выполнению органосохраняющих операций, наблюдающуюся в последние 30 лет, в Европе и США отмечается увеличение количества молодых женщин, предпочитающих билатеральную мастэктомию (в т.ч. для снижения риска рака второй молочной железы) взамен органосохраняющей операции с маммографическим наблюдением за облученной железой.
Лучевая терапия
Инвазивная карцинома
Послеоперационная лучевая терапия рекомендуется всем больным, перенесшим органосохраняющие операции [I,A]. Облучение всей молочной железы снижает риск местного рецидива на 2/3, а подведение дополнительного буста еще на 50% снижает риск развития рецидива. Кроме того, лучевая терапия оказывает положительное влияние на выживаемость. В целом, облучение бустами показано и пожилым больным [I,A], но может не проводиться при сочетании факторов низкого риска местного рецидива (широкие края резекции, N0, отсутствие сосудистой инвазии) [III, B]. У больных старше 70 лет с гормонозависимыми опухолями, максимальной стадией pT1N0 и негативными краями резекции возможен отказ от лучевой терапии без ущерба выживаемости [II,В]. Частичное облучение молочной железы вне рамок клинических исследований не рекомендуется.
После мастэктомии лучевая терапия рекомендуется больным с наличием .4 пораженных лимфоузлов [II, B], а также при Т3-4 независимо от состояния подмышечных лимфоузлов [III, B]. Лучевая терапия после мастэктомии может также рассматриваться в случаях 1-3 пораженных подмышечных лимфоузлов, если присутствуют другие факторы неблагоприятного прогноза, в частности молодой возраст, сосудистая инвазия, небольшое количество удаленных лимфоузлов. Значение лучевой терапии у этой категории больных оценивается в соответствующих клинических исследованиях. В рандомизированных исследованиях обычно используются большие поля облучения, охватывающие грудную стенку и все регионарные зоны, хотя рецидивы в подмышечной области после аксиллярной лимфодиссекции, а также во внутренних отделах маммарной области встречаются редко, и облучение этих зон в рутинной практике не рекомендуется за исключением случаев подозрения на наличие резидуальной опухоли.
Облучение надключичной зоны следует рассмотреть в случае значительного вовлечения в опухолевый процесс подмышечных и надключичных лимфоузлов (N.2); внутренние маммарные лимфоузлы должны быть включены в зону облучения при распространении опухоли на эту область.
Дозы для локальной и/или регионарной лучевой терапии составляют 45-50 Гр, 25-28 фракций по 1,8-2,0 Гр. При подведении буста доза обычно составляет 1016 Гр фракциями по 2 Гр. Возможны более короткие схемы фракционирования (16 фракций по 2,66 Гр), которые обладают примерно такой же эффективностью и сопоставимыми побочными эффектами [I,B], но должны использоваться с осторожностью у молодых пациенток, у больных после мастэктомии и/ или после дополнительного облучения регионарных зон, так как эти категории больных либо вовсе не оценены в соответствующих клинических исследованиях, либо их количество было минимальным.
Неинвазивная карцинома (интраэпителиальная неоплазия)
Адъювантная лучевая терапия всей молочной железы после органосохраняющей операции по поводу DCIS снижает риск местного рецидива, но не влияет на выживаемость [I,A]. Данные рандомизированных исследований свидетельствуют об отсутствии пользы при подведении дополнительной дозы на ложе опухоли (буст), но такой подход может рассматриваться у больных, имеющих более высокий риск местного рецидива (молодой возраст) [III, B]. Проведение частичного облучения молочной железы в самостоятельном варианте допустимо лишь в рамках клинических исследований. Снижение риска местного рецидива с помощью лучевой терапии доказано при всех вариантах DCIS. Тем не менее, у некоторых больных из группы низкого риска (T<10 мм, низкая/ промежуточная степень злокачественности, адекватные края резекции) риск местного рецидива настолько низок, что может обсуждаться вопрос об отка зе от лучевой терапии. У больных DCIS с положительными ER после органо сохраняющей операции должен быть назначен тамоксифен (в сочетании или без адъювантной лучевой терапии) [II,A]. Мастэктомия в пределах здоровых тканей является достаточной при DCIS процедурой, и лучевая терапия таким больных не требуется. Назначение тамоксифена в этой группе также должно быть рассмотрено, т.к. способно снизить риск рака второй молочной железы [II, B].
Лобулярная неоплазия является фактором риска развития инвазивного рака обеих молочных желез, в связи с этим всем больным требуется лучевая терапия.
Первичная (неоадъювантная) системная терапия
Первичная системная терапия показана при местно-распространенной болезни (стадии IIIA-B), включая воспалительную форму [III, B], а также при больших операбельных опухолях для уменьшения размеров опухоли с целью выполнения органосохраняющего хирургического лечения [I,A].
Перед началом первичной системной терапии должна быть выполнена биопсия опухоли с гистологическим исследованием и определением предсказывающих факторов. Кроме того, у больных с высоким риском прогрессирования необходимо выполнить полное клиническое обследование для уточнения степени распространения болезни.
Выбор между химиотерапией и гормонотерапией должен базироваться, как и в случае адъювантного лечения, на информации о предсказывающих факторах. Первичная гормонотерапия может быть эффективной, однако, пока она не изучена в соответствующих клинических исследованиях. Трастузумаб должен быть добавлен к первичной химиотерапии при HER-2/neu положительных опухолях [II, B]; одновременное назначение антрациклинов и трастузумаба допустимо только в рамках клинических исследований.
По возможности лечение необходимо дополнить хирургическим вмешательством, лучевой терапией и послеоперационной системной терапией в соответствии с изложенными выше рекомендациями.
Адъювантная системная терапия
Адъювантная системная терапия назначается при условии ожидаемого снижения риска рецидива в сочетании с приемлемой токсичностью. Наиболее значимыми предсказывающими факторами эффективности адъювантной терапии являются экспрессия ER и HER-2/neu статус. Опухоли с определяемой (.1%) экспрессией ER и/или PgR рассматриваются как гормоночувствительные. Опухоли без экспрессии ER и/или PgR рассматриваются как гормононечувствительные. Признаками сомнительной чувствительности к гормонотерапии являются низкий уровень стероидных гормонов, потеря PgR, высокая степень злокачественности, высокий пролиферативный потенциал (Ki-67), гиперэкспрессия HER-2/neu, соответствующий генный профиль (Oncotype Dx, Mammaprint).
Больные с гормоночувствительными опухолями могут получать эндокринную терапию в самостоятельном варианте или в комбинации с химиотерапией (табл. №1). Больные с сомнительной чувствительностью опухоли к гормонотерапии, как правило, должны получать комбинацию гормонотерапии и химиотерапии. Больные с гормонорезистентными опухолями могут получить максимальный эффект от химиотерапии и не должны получать гормонотерапию. В дополнение к гормонотерапии или химиотерапии у больных с высокой экспрессией или амплификацией HER-2/neu должна быть рассмотрена адъювантная терапия трастузумабом (см. ниже).
В каждом случае при выборе адъювантной терапии должны учитываться возможная польза, ожидаемые побочные эффекты и предпочтения больной.
Эндокринная терапия
Больные с опухолями, высоко и сомнительно чувствительными к гормонотерапии, должны получать эндокринную терапию.
Пременопаузальным больным показан тамоксифен (20 мг/сут. в течение 5 лет) в самостоятельном варианте или в комбинации с выключением функции яичников. Выключение овариальной функции может быть достигнуто с помощью двусторонней овариоэктомии, которая вызывает необратимое подавление функции яичников. Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (GnRHA) вызывают в большинстве случаев обратимое выключение функции яичников и должны назначаться на срок, по крайней мере, 2 года, однако, оптимальная продолжительность их использования не определена [III,D]. Комбинированное назначение GnRHA и ингибиторов ароматазы с адъювантной целью, равно как и монотерапия ингибиторами ароматазы у пременопаузальных больных не показаны. Тамоксифен не должен назначаться одновременно с химиотерапией, в то время как оптимальное использование GnRHA (конкурентно или последовательно с химиотерапией) не определено.
У женщин, находящихся в состоянии менопаузы, в качестве адъювантной гормонотерапии предпочтительно назначение ингибиторов ароматазы на срок 5 лет [I,A]. Пациенткам, которые уже получают тамоксифен в течение 2-3 лет, рекомендуется поменять адъювантную гормонотерапию на ингибиторы ароматазы [I,A]. Монотерапия тамоксифеном в течение 5 лет по-прежнему остается возможной опцией для некоторой части постменопаузальных больных с очень низким риском рецидива. Больным, которые завершили 5-летний прием тамоксифена, может быть рекомендовано продолжение адъювантной гормонотерапии ингибиторами ароматазы в течение еще 2-5 лет, особенно при наличии метастазов в подмышечных лимфоузлах [I,A].
Оптимальная продолжительность адъювантной гормонотерапии находится в интервале между 5 и 10 годами. Рекомендуется последовательное, а не одновременное назначение цитотоксической и эндокринной терапии [II,A], хотя в отношении ингибиторов ароматазы этот вопрос пока не решен.
Терапия бисфосфонатами
Женщины, получающие ингибиторы ароматазы, должны получать также витамин D и препараты кальция; кроме того необходимо выполнение денситометрии (DEXA) для своевременной диагностики остеопороза. В выполнении денситометрии нуждаются также женщины, достигшие в результате лечения по поводу рака молочной железы преждевременной (т.е. возрасте <45 лет) менопаузы.
Бисфосфонаты способны предупреждать потерю плотности костной ткани как у пациенток, достигших преждевременной менопаузы, так и у женщин, находящихся в состоянии естественной менопаузы и получающих ингибиторы ароматазы [I,A].
Предварительные данные свидетельствуют о том, что назначение бисфосфонатов в адъювантной терапии способно снизить частоту рецидивов рака молочной железы у женщин в пременопаузе, получающих эндокринную терапию, а также у женщин в менопаузе, получающих ингибиторы ароматазы. У женщин, соответствующих этим критериям, назначение бисфосфонатов оправдано [II, B].
Данные относительно целесообразности назначения бисфосфонатов больным с ER-негативными опухолями, получающим химиотерапию, отсутствуют.
Химиотерапия
Адъювантная химиотерапия рекомендуется больным с опухолями, сомнительно чувствительными или нечувствительными к гормонотерапии, а также при гиперэкспрессии или амплификации HER-2/neu. Перечень режимов химиотерапии, которые могут быть использованы в адъювантной терапии рака молочной железы, представлены табл. №2.
В настоящее время основной части больных, особенно имеющих гиперэкспрессию/ амплификацию HER-2/neu, рекомендуется назначение антрациклинсодержащих режимов. Вместе с тем разработаны безантрациклиновые режимы, не уступающие и даже превосходящие по эффективности антрациклиновые (режим DC).
Для отдельных больных (пожилого возраста, имеющих сопутствующую сердечную патологию и т.п.) приемлемо назначение режима CMF [I,A].
Некоторые ретроспективные анализы показали, что таксаны могут быть особенно эффективны у больных с ER-негативными или HER-2/neu-позитивными опухолями, однако эти данные не нашли подтверждения в других исследованиях [II,C].
Оптимальная продолжительность лечения не определена. Между тем считается, что объем лечения должен составлять, по крайней мере, 4 курса (12-16 недель), а по возможности — 6-8 курсов (18-24 недели), особенно у пациентов с высоким риском рецидива (т.е. с поражением подмышечных лимфоузлов).
Использование интенсивных режимов с поддержкой Г-КСФ остается спорным вопросом [II, B]; высокодозная химиотерапия с поддержкой периферическими стволовыми клетками не рекомендуется.
Трастузумаб
Больные с гиперэкспрессией (р185HER2 по данным ИГХ анализа, т.е. (3+) при использовании HercepTest DAKO) или амплификацией (по данным CISH или FISH) HER-2/neu могут получить пользу от адъювантного назначения трастузумаба [I,A].
Убедительных данных, позволяющих рекомендовать трастузумаб в рутинной практике у больных с N0, а также при маленьких (<1 см) HER-2/neu-позитивных опухолях, особенно при наличии рецепторов к стероидным гормонам, нет.
Согласно данным фармакокинетического анализа 3-недельный режим (6 мг/кг) является эквивалентным еженедельному (2 мг/кг). Оптимальная продолжительность адъювантной терапии трастузумабом не определена. В настоящее время рекомендуемый срок его использования с адъювантной целью составляет 1 год.
Лечение трастузумабом может быть начато параллельно с таксанами, однако использовать его одновременно с антрациклинами вне рамок клинических исследований не рекомендуется. Даже будучи назначенным после антрациклин- содержащих режимов, трастузумаб сохраняет свои кардиотоксичные свойства, в связи с чем необходимо наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы. Необходимо избегать назначения трастузумаба при снижении фракции выброса левого желудочка (<50-55%).
Целесообразность назначения трастузумаба и гормонотерапии без химиотерапии не доказана в соответствующих клинических исследованиях.
Наблюдение
Не существует данных рандомизированных исследований, которые бы регламентировали план наблюдения после первичного лечения. Целью наблюдения является максимально раннее выявление местного рецидива или контралатерального рака и оценка возможных побочных эффектов терапии (менопаузальные симптомы, остеопороз) с целью их своевременного и адекватного лечения, а также оказание психологической и информационной поддержки с целью адаптации женщины, перенесшей лечение по поводу рака.
При любом плане наблюдения каждый визит к врачу должен включать выяснение анамнеза (жалоб), оценку симптомов и физикальное обследование. Ипсилатеральную (после органосохраняющего лечения) и контралатеральную маммографию рекомендуется выполнять пременопаузальным женщинам ежегодно, а женщинам, находящимся в менопаузе, — 1 раз в 1-2 года [D]. Не получено данных о том, что выполнение общего и биохимического анализов крови, R-графии органов грудной клетки, сканирования костей, УЗИ печени, КТ грудной и брюшной полостей или определение опухолевых маркеров (СА-153 или РЭА) при отсутствии симптомов положительно влияет на выживаемость [I,A].
В связи отрицательным влиянием на прогноз следует избегать прибавки веса. При необходимости должны быть даны диетические рекомендации. Приветствуются регулярные занятия физическими упражнениями, положительно влияющие на прогноз. Занятия аэробикой и увеличение веса не оказывают негативного влияния на развитие лимфодемы.
