Заболеваемость
В среднем в мире ежегодно регистрируется приблизительно 209 тыс. новых случаев заболевания ПКР, что составляет 2-3% в структуре злокачественных новообразований у взрослых. Ежегодно погибает от этой патологии 102 тыс. больных.
Стадирование и диагноз
Чаще ПКР развивается у мужчин (2:1) и диагностируется на 6 и 7-й декадах жизни (средний возраст ~ 60 лет).
У больных могут наблюдаться различные локальные или общие симптомы заболевания, хотя в большинстве случаев ПКР диагностируется случайно, благодаря широкому использованию УЗИ и КТ исследования. В результате отмечается миграция стадий заболевания в сторону локальных форм, и все реже опухолевое поражение почки выявляется синхронно с отдаленными метастазами.
Локальные симптомы обычно включают в себя гематурию, болевой синдром или пальпируемое образование в брюшной полости, каждый из которых является неблагоприятным прогностическим фактором. Системные симптомы могут проявляться в результате уже имеющегося метастатического поражения или развития таких проявлений паранеопластического синдрома как гиперкальциемия, лихорадка, эритроцитоз или астения.
Диагноз ПКР предварительно устанавливается на основании данных УЗИ или КТ исследования, которые учитывают степень локальной инвазии, вовлечения лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.
Морфологическое исследование первичной опухоли или метастаза позволяет классифицировать опухоль на следующие гистологические варианты: светлоклеточный рак (наиболее часто встречаемый), папиллярный рак (1 или 2 тип), хромофобный, рак из собирательных трубочек, медуллярный и неклассифицируемые варианты. Градация по системе Fuhrman является важным фактором прогноза. Саркоматоидный подтип не является самостоятельным гистологическим вариантом и в той или иной степени может встречаться при любых гистологических формах ПКР, одновременно указывая на неблагоприятный прогноз.
Различные прогностические модели были разработаны для стратификации больных в рандомизированных исследованиях 3 фазы и для оценки возможной эффективности лечения. Наиболее широко используемой прогностической моделью является модель, основанная на результатах лечения больных диссеминированным ПКР в Memorail Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). Актуальность данной модели подтверждена другими независимыми клиническими исследованиями.
Факторами риска, негативно влияющими на выживаемость больных, являются следующие: низкий общесоматический статус по шкале Карновского (<70%), повышение ЛДГ, низкий уровень гемоглобина, повышенный уровень скорректированного Ca2+ в сыворотке крови и интервал от первичной постановки диагноза ПКР до начала терапии менее 1 года.
Все пациенты диссеминированным ПКР подразделяются в 3 группы:
- благоприятного прогноза (нет факторов риска, медиана выживаемости 30 мес.),
- промежуточного (один или 2 фактора риска, медиана выживаемости 14 мес.),
- плохого прогноза (3 и более факторов риска, медиана выживаемости 6 мес.).
Поскольку модель риска MSKCC была разработана у пациентов, получающих лечение цитокинами, новые попытки для выявления прогностических факторов в эпоху таргетной терапии продолжаются, но по-прежнему требуют внешней валидации.
Для стадирования ПКР используется система TNM 2002 года (таблица №1).
Таблица №1. Стадирование больных ПКР
Т Первичная опухоль
Тх Невозможно оценить первичную опухоль
Т0 Нет данных за первичную опухоль
Т1 Опухоль <7.0 см в наибольшем измерении, ограничена почкой
T1а Опухоль <4.0 см
Т1b Опухоль >4.0 см и <7.0 см
T2 Опухоль >7.0 см в наибольшем измерении, ограничена почкой
Т2а Опухоль >7.0 см и <10.0 см
Т2b Опухоль >10.0 см
Т3 Опухоль прорастает крупные вены, надпочечник или за пределы капсулы почки, но не выходит за пределы фасции Герота.
T3a Инвазия в надпочечник, паранефральную клетчатку, но в пределах фасции Герота
T3b Распространение опухоли в почечную вену или нижнюю полую вену ниже уровня диафрагмы
T3c Распространение опухоли в нижнюю полую вену выше уровня диафрагмы или инвазия стенки НПВ
Т4 Распространение опухоли за пределы фасции Герота
N Регионарные лимфоузлы
Nх Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
N0 Отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах
N1 Метастазы в одном регионарном лимфоузле
N2 Метастазы в 2 и более регионарных лимфоузлах
М Отдаленные метастазы
М0 Отсутствие отдаленных метастазов
M1 Наличие отдаленных метастазов
Лечение
Локализованные стадии болезни
Хирургическое лечение в объеме нефрэктомии или резекции почки (в зависимости от размера первичной опухоли) является стандартным подходом при локализованных формах ПКР [I, A]. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия в настоящее время является стандартной процедурой при больших опухолях, частичная нефрэктомия открытым доступом является стандартом при опухолях небольших размеров (4 см) [II, B]. Возможность использования минимально инвазивной техники (абляция, криодеструкция) в настоящее время активно изучается.
Адъювантная и неоадъювантная терапии также изучаются в клинических исследованиях. Ни одно лечение в настоящее время не является достаточно активным.
Диссеминированные стадии болезни
Хирургическое лечение в объеме паллиативной (циторедуктивной) нефрэктомии является преимущественным для многих больных вмешательством и рассматривается как стандартный подход у пациентов, получающих цитокинотерапию [I, A]. Однако, роль циторедуктивной нефрэктомии нуждается в переоценке в нынешнюю эру таргетной терапии. Удаление метастазов может рассматриваться в качестве возможного лечебного подхода у больных с солитарными метастазами ПКР [III, A].
Лучевая терапия может быть использована с паллиативной целью у больных с симптомными метастазами в кости.
Системная терапия (таблица №2). В настоящее время одобрены следующие препараты для применения в клинической практике: интерлейкин-2, интерферон-a, сорафениб, сунитиниб, темзиролимус и бевацизумаб в комбинации с интерфероном; эверолимус и пазопаниб (одобрены только в США и ожидают одобрения в Европе). Только интерфероны в 90-е годы и позднее темзиролимус (у пациентов с плохим прогнозом) показали статистически значимое повышение общей выживаемости. В большинстве исследований данные препараты изучались у больных светлоклеточным вариантом ПКР.
Светлоклеточный рак почки
В качестве первой линии терапии светлоклеточного рака почки применяются сунитиниб или комбинация интерферона с бевацизумабом у больных с благоприятным и промежуточным прогнозом, в то время как темзиролимус должен использоваться у больных с неблагоприятным прогнозом в соответствии с классификацией MSKCC [I, A]. Их ряды должен пополнить пазопаниб, если он будет одобрен в Европе, поскольку был рекомендован 18 февраля 2010 года Комитетом по применению медицинских продуктов у человека (FDA). Значение ИЛ-2 в высоких дозах остается неясным, но он все еще может быть использован у пациентов с хорошим прогнозом.
В качестве второй линии терапии при прогрессировании болезни после терапии цитокинами должен использоваться сорафениб [I, A] или пазопаниб (если одобрен). Сунитиниб остается в качестве возможной опции для этих больных, учитывая результаты клинических исследований 2 фазы.
Эверолимус, как было одобрено в 2009 году, является стандартом лечения у больных при прогрессировании болезни на фоне тирозинкиназных ингибиторов [I,A].
Несветлоклеточный рак почки
На сегодняшний день очень мало данных об эффективности терапии при несветлоклеточном варианте рака почки. Сунитиниб и сорафениб рассматриваются в качестве возможного лекарственного подхода с ограниченной эффективностью, но темзиролимус может быть альтернативой, основанной на анализе III стадии клинических исследований [III, B]. При этом темзиролимус может являться альтернативой по результатам подгруппового анализа данных клинического исследования 3 фазы.
В настоящее время продолжаются проспективные исследования, изучающие эффективность новых препаратов, распознающих мишени, таких как ингибиторы c-met, с целью определения их эффективности при несветлоклеточном варианте рака почки.
Наблюдение
Пока не существует доказательств, что какие-либо варианты динамического наблюдения при ранних стадиях ПКР оказывают влияние на выживаемость больных. Не существует также стандартных рекомендаций по наблюдению за больными с распространенными стадиями ПКР.
Радиологическое и другие исследования должны проводиться с учетом клинической ситуации и наличия у больного тех или иных симптомов.
