К.м.н., в.н.с. Е. С. Акарачкова
Научно-исследовательский центр Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Врач И. А. Захарова
Женская консультация при городской поликлинике № 119 г. Москвы
Эффективность и безопасность применения селективного нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) – мовалиса в форме ректальных свечей были исследованы у 50 амбулаторных гинекологических больных от 20 до 52 лет с болевым синдромом в малом тазу (11 больных после хирургического вмешательства на органах малого таза, 24 – с двусторонним сальпингоофоритом, 8 – с овуляторным синдромом, 7 – с дисменореей). Все пациентки, помимо мовалиса, получали стандартную комплексную терапию, зависящую от вида патологии. Установлено, что включение в комплексную терапию гинекологических больных с болевым синдромом мовалиса в форме ректальных свечей в качестве НПВП позволяет уменьшить интенсивность боли в первые 2–3 дня лечения с последующим полным ее купированием при хорошей переносимости и отсутствии побочных эффектов у пациенток.
Боль является наиболее частой жалобой пациентов, обращающихся к врачам различных специальностей. Большую часть гинекологического амбулаторного приема составляют пациентки с жалобами на боли в животе различной интенсивности, как правило, сильные (более 5–6 баллов по визуальной аналоговой шкале – ВАШ) острые боли, впервые возникшие или являющиеся результатом обострения хронического заболевания органов малого таза. Важно, что практически все подобные боли возникают в результате раздражения болевых рецепторов (ноцицепторов). Среди причин, вызывающих подобные ноцицептивные боли, можно отметить послеоперационные состояния, воспалительные процессы придатков, болезненные менструации (дисменореи), а также овуляторный синдром. Поэтому нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказываются эффективными и широко применяются в комплексном лечении этих пациенток. Применение их способствует снижению проницаемости капилляров и, соответственно, улучшению микроциркуляции, а также угнетению миграции лейкоцитов в пораженные участки тканей, повышению стабильности лизосомальных клеточных мембран. Поэтому НПВП, наряду с анальгетическим эффектом, оказывают довольно широкий спектр воздействий, среди которых выраженное противовоспалительное, антиагрегантное, капилляропротекторное и, в связи с этим, в определенной степени, и гемостатическое действие. Пациенток с хроническими длительными разлитыми болями в малом тазу после тщательного гинекологического и урологического обследования и исключения гинекологических и урологических заболеваний наблюдают в основном врачи-неврологи, а нередко и психиатры. И часто диагноз хронической боли в малом тазу при отсутствии или минимальной выраженности соматической патологии (т.е. имеющиеся соматические изменения не могут объяснить клинических проявлений боли) является диагнозом исключения. В комплексной терапии подобных пациенток с хроническими тазовыми болями применяют антидепрессанты: трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Последние являются приоритетными, так как обладают высокой эффективностью в купировании болевого и дисфорического компонентов боли, а также лучше переносятся больными (лишены многих побочных эффектов трициклических антидепрессантов).
В настоящее время врачу предоставлен значительный арсенал НПВП. Особое внимание заслуживают препараты, обладающие мощным фармакологическим профилем, удачно сочетающие в себе эффективность и безопасность, а также имеющие различные формы выпуска. Это существенно расширяет терапевтические возможности врача, позволяет подобрать адекватное лечение с оптимальным соотношением пользы и риска и максимально его индивидуализировать.
Наиболее важный механизм, определяющий как эффективность, так и токсичность НПВП, связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан. Наряду с медиаторной ролью ПГ могут быть модуляторами воспаления, угнетая агрегацию тромбоцитов и таким образом способствуя высвобождению из них через систему циклических нуклеотидов гистамина и серотонина. Согласно принятой современной концепции фермент ЦОГ в разных тканях представлен разными изоформами (ЦОГ-1, ЦОГ-2, ЦОГ-3). ЦОГ-1 – фермент, выполняющий в организме важные физиологические функции. Провоспалительная активность присуща ЦОГ-2, а противовоспалительные свойства – ЦОГ-3. ЦОГ-3 тоже участвует в синтезе простагландинов и играет роль в развитии боли и лихорадки. Однако в отличие от ЦОГ-1 и ЦОГ-2, ЦОГ-3 не принимает участия в развитии воспаления. Поэтому ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из ведущих механизмов противовоспалительной активности НПВП, а ЦОГ-1 – развития побочных эффектов (поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения и др.). Наиболее широко распространенные НПВС («традиционные», «стандартные») – диклофенак, индометацин, фенилбутазон, ибупрофен, напроксен и другие – в одинаковой степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ, т.е. не обладают селективностью. Открытие двух изоферментов ЦОГ и последующее внедрение в практику селективных ингибиторов ЦОГ-2 открыло новые перспективы в плане высокой безопасности лечения НПВП.
Мовалис (мелоксикам) относится к группе селективных НПВП с преимущественным угнетением ЦОГ-2. Выпускается препарат в трех формах – таблетки, ампулы, ректальные суппозитории. Для достижения клинического эффекта рекомендуется однократное введение любой из форм препарата. Благодаря высокой эффективности и хорошей переносимости мовалис на протяжении 15 лет с успехом используется врачами терапевтами, неврологами, ревматологами, хирургами, травматологами и др.
Как уже отмечалось, в гинекологии НПВП применяются в комплексной терапии болевого синдрома различной этиологии.
Цель исследования – установление эффективности и безопасности применения мовалиса в форме свечей в комплексной терапии пациенток с болевым синдромом в малом тазу в амбулаторной гинекологической практике.
Материал и методы исследования
На протяжении марта-апреля 2008 г. было проведено амбулаторное обследование 50 пациенток в возрасте от 20 до 52 лет, обратившихся к врачам-гинекологам с жалобами на боли внизу живота.
Средний возраст больных составил 33±9 лет. Подавляющее большинство их было замужем (68%). 30% пациенток были незамужними и 2% вдов. 78% женщин являлись служащими, 10% были студентками, 10% – домохозяйками и 2% – рабочими.
Методы исследования включали:
1) клинико-гинекологическое обследование пациенток с выявлением клинических особенностей болевого синдрома;
2) определение интенсивности боли по ВАШ;
3) во всех наблюдениях клинический диагноз был верифицирован с помощью бактериоскопического, бактериологического исследования содержимого влагалища, отделяемого из уретры и шеечного канала, а также данных трансвагинальной эхографии.
Задачами исследования явились: определение степени выраженности боли по ВАШ, динамика боли на фоне 10-дневной терапии.
Критерии включения – наиболее частые модели болевого синдрома в амбулаторной гинекологической практике:
1) состояние после оперативных вмешательств на органах малого таза;
2) обострение хронического или впервые возникший сальпингоофорит (аднексит);
3) овуляторный синдром;
4) дисменорея.
При этом пациентки с болями на фоне спаечного процесса, остеохондроза позвоночника и другими болями смешанного происхождения не были включены в исследование.
Дизайн работы: пациентки обследовались до 10-дневной стандартной комплексной терапии, характерной для каждой модели, в которую входил в качестве анальгетика и противовоспалительного средства мовалис 15 мг (свечи) 1 раз в день.
Результаты исследования и обсуждение
При изучении особенностей менструальной функции установлено, что у всех женщин менструации установились в среднем в 12,7±1,2 лет. Длительность менструального кровотечения варьировала от 4 до 7 дней при средней продолжительности менструального цикла – 29±3 дня. Анализ репродуктивной функции показал, что одну беременность и более имели 68% больных, из них роды в анамнезе установлены у 88% женщин, аборты – у 6%. От нежелательной беременности предохранялись 45 женщин, среди которых 71% использовали презерватив, 13% – прерванный половой акт, 10% – внутриматочную контрацепцию, 4% – оральные контрацептивы («Ярина»), 2% – спермициды (фарматекс).
Гинекологические воспалительные заболевания матки и/или ее придатков отмечались в 18 (36%) наблюдениях. Миома матки – у 9 (18%) женщин.
Соматических заболеваний, по поводу которых пациентки могли принимать медикаментозные препараты, отмечено не было.
Исходно средний уровень боли у пациенток составил 6,6±1,3 балла. Через 10 дней после начала проведения комплексной терапии боль пациенток не беспокоила.
31 женщина оценила эффект от проведенного лечения как «очень хороший», 19 женщин – «хороший». Врачи также ставили оценку проведенному лечению: «очень хорошую» оценку результата терапии они отметили у 27 женщин и «хорошую» – у 23.
Вошедшие в исследование женщины были объединены в 4 группы в зависимости от причины болевого синдрома (см. рисунок).
1-ю группу составили 11 (22%) больных после хирургических вмешательств на органах малого таза (9 пациенток после надвлагалищной ампутации матки без придатков по поводу миомы матки – НАМ, 1 женщина после хирургического лечения абсцесса бартолиновой железы, 1 больная после удаления кисты яичника).
Во 2-ю группу вошли 24 (48%) пациентки с двусторонним сальпингоофоритом (18 – с обострением хронического аднексита и 6 – с впервые выявленным).
В 3-ю группу были объединены 8 (16%) женщин с овуляторным синдромом.
В 4-ю группу – 7 (14%) пациенток с дисменореей.
В дальнейшем анализ полученных результатов мы проводили внутри каждой группы, а также сравнивали эффективность терапии между группами (табл. 1).
Разделение пациенток на группы позволило выявить клинические особенности болевого синдрома. Так, в 1-ю группу вошли женщины, средний возраст которых был достоверно выше, чем у женщин других групп. Пациентки 4-й группы оказались самыми молодыми. Больные различались по длительности болевых ощущений. Женщины 1-й группы – это были пациентки, испытывавшие средней интенсивности боли внизу живота и неинтенсивные боли в пояснице через 10–14 дней после хирургического вмешательства.
По характеру боли были преимущественно ноющими с иррадиацией в область прямой кишки и усиливались при длительном стоянии и сидении.
Половина женщин 2-й группы не могла указать причин возникновения боли, другая половина считала, что боли возникли в результате переохлаждения. Пациентки в среднем обращались за помощью на 7–8-й день обострения заболевания. У всех них были постоянные интенсивные боли в животе ноющего и сжимающего характера с иррадиацией в прямую кишку и промежность, усиливались при половом акте, переохлаждении, длительном сидении и стоянии. Эти боли также могли сочетаться с неинтенсивными спонтанными болями в пояснице.
Женщины с овуляторным синдромом (3-я группа) в среднем обращались на 4-й день возникновения болей, однако они не могли назвать причин, которые могли их вызвать. Это были интенсивные ноющие и сжимающие боли в животе, в половине случаев сочетавшиеся с постоянными или спонтанными болями в пояснице, с иррадиацией в область прямой кишки и внутреннюю поверхность бедра и усилением при половом акте, длительном стоянии или сидении.
Пациентки с дисменореей (4-я группа) на момент обращения боли не испытывали. Молодые женщины приходили на прием в среднем на 11,9-й день цикла. Они жаловались на возникающие в первые три дня менструации интенсивные ноющие и сжимающие боли в животе с иррадиацией в прямую кишку и промежность, которые могли усиливаться при эмоциональном стрессе и сопровождаться умеренной болью в пояснице.
При объективном исследовании выявлялись характерные для каждой группы проявления (табл. 1). Пациенткам в зависимости от группы назначалось комплексное специфическое лечение, в качестве обезболивающего и противовоспалительного препарата назначался 10-дневный курс лечения мовалисом в форме ректальных свечей. Пациенткам 4-й группы, у которых боли возникали в первые дни менструаций, мовалис в комплексной терапии назначался за 3–5 дней до менструации и во время нее.
На фоне терапии имела место положительная динамика болевого синдрома. Через 10 дней лечения боли женщин не беспокоили. В табл. 2 и 3 представлена динамика интенсивности боли у пациенток разных групп.
Терапия мовалисом в составе комплексного лечении способствовала полной редукции болевого синдрома.
У большинства женщин интенсивность болевого синдрома достоверно снижалась, начиная со 2-го дня терапии:
у пациенток 2-й группы на 18% (с 6,5±0,9 до 5,4±1,9 баллов),
у пациенток 3-й группы на 19% (с 7±1 до 5,8±1 балл),
у пациенток 4-й группы на 77% (с 7±1,9 до 1,7±2,2 балла).
У пациенток 1-й группы достоверное снижение интенсивности боли отмечалось с 3-го дня терапии на 42% (с 6,4±1,4 до 3,7±2,5 балла).
Следует отметить, что уменьшение боли на 50% и более (т.е. более, чем в 2 раза) раньше всего отмечалось у пациенток с дисменореей. У них уже со 2-го дня лечения боли снижались на 77%. У больных 1-й группы – с 5-го дня на 55%, 2-й группы – с 6-го дня на 56%, 3-й группы – с 5-го дня на 61%.
Во время лечения побочные эффекты и отказы от назначенного лечения выявлены не были. Все пациентки хорошо перенесли рекомендованный им курс терапии.
Выводы
1. Включение в комплексную терапию болевого синдрома различного генеза в качестве НПВП мовалиса 15 мг (свечи) 1 раз в день позволило уже в первые 2–3 дня лечения достоверно уменьшить интенсивность боли.
2. Такой препарат, как мовалис в виде ректальных свечей, обладающий хорошим спектром эффективности и переносимости, рекомендуется к применению в составе комплексной терапии болевого синдрома в гинекологической практике у пациенток с преимущественным ноцицептивным компонентом боли различного генеза.
