При злокачественных опухолях, распространение которых ограничено молочной железой, лечение почти всегда включает операцию. Эта операция проводится вскоре после установления диагноза и заключается в удалении максимально возможного объема ткани опухоли.
Существует несколько хирургических методов. Главный вопрос – удалять ли всю молочную железу (то есть проводить мастэктомию) или только опухоль и участок нормальной ткани, ее окружающий (консервативное хирургическое лечение).
Консервативное хирургическое лечение направлено на максимальное сохранение здоровой ткани молочной железы. Оно может включать удаление опухоли с небольшим количеством окружающей нормальной ткани (удаление узла), удаление опухоли и несколько большего объема окружающей нормальной ткани (широкое иссечение или частичная мастэктомия) или удаление четверти молочной железы (удаление пораженного квадранта). Удаление опухоли с некоторой частью нормальной ткани дает наибольшую вероятность предотвращения повторного возникновения (рецидива) рака в молочной железе. Вероятность выживания женщин, перенесших удаление всей молочной железы, и тех, кому было проведено консервативное хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией, по-видимому, одинакова в течение по крайней мере первых 20 лет после операции.
Основное преимущество консервативного хирургического лечения в сочетании с лучевой терапией – косметическое; такая операция позволяет сохранить форму тела. Однако это преимущество может быть несущественным, если опухоль достаточно велика относительно молочной железы; в таком случае удаление участка нормальной ткани, что является необходимым для профилактики рецидива зоболевания, фактически приводит к удалению ее большей части. Консервативное хирургическое лечение обычно легко переносится, когда опухоль небольшая. Приблизительно у 15% женщин, перенесших такое лечение, количество удаленной ткани настолько невелико, что после операции различие между здоровой и пораженной молочными железами незаметно. Чаще, однако, оперированная молочная железа становится несколько меньше и с иным контуром.
Побочные эффекты лучевой терапии, которая сопровождает проведение консервативного хирургического лечения, обычно непродолжительны и не сопровождаются болью. Кожа может краснеть или образуются пузырьки. У 5% женщин, получающих лучевую терапию, происходят переломы ребер. У 10-20% развивается воспаление легких через 3-6 месяцев после завершения лучевой терапии. До 6 недель может сохраняться сухой кашель и одышка при физической нагрузке.
При простой мастэктомии врач удаляет всю ткань мо лочной железы, но оставляет неповрежденной подлежащую мыш цу и достаточно много кожи, чтобы закрыть рану. Молочная железа восстанавливается намного легче, если мышцы грудной клетки и другие ткани, лежащие под молочной железой, остаются неповрежденными. Этот метод обычно применяется при лечении инвазивного рака, который широко распространился по молочным протокам, поскольку этот тип опухоли часто возникает повторно в молочной железе при использовании методов консервативного хирургического лечения. Лимфатические узлы в подмышечной области могут также быть удалены, чтобы определить, распространились ли раковые клетки за пределы молочной железы; эта процедура называется простой мастэктомией в сочетании с иссечением лимфатических узлов, или модифицированной радикальной мастэктомией. Последующая лучевая терапия, час то проводимая после операции, значительно уменьшает опасность повторного появления злокачественной опухоли в стенке грудной клетки или близлежащих лимфатических узлах, но, по-видимому, не повышает продолжительность жизни, поскольку рак часто распространяется (метастазирует) в другие органы. Продолжительность жизни женщин, перенесших простую мастэктомию, и женщин после выполнения радикальной мастэктомии с удалением подлежащих мышц грудной клетки и других тканей практически одинакова.
Во время операции рекомендуется брать близлежащие лимфатические узлы для исследования с целью уточнения прогноза. Продолжительность жизни значительно повышается при отсутствии раковых клеток в лимфатических узлах.
Величина опухоли и обнаружение злокачественных клеток в лимфатических узлах влияют на решение о применении химиотерапии и антагонистов половых гормонов. Некоторые специалисты полагают, что при опухолях менее 1,3 см в диаметре во время операции обычно удаляют все раковые клетки, поэтому дополнительного лечения не требуется. Если опухоль в диаметре более 3 см, после операции обычно назначается химиотерапия. Если диаметр опухоли 8 см или более, то химиотерапия может проводиться перед операцией.
Женщинам, имеющим дольковую карциному in situ, может быть рекомендовано наблюдение или немедленное удаление обеих молочных желез (двусторонняя мастэктомия). Как правило, врачи не считают дольковую карциному in situ злокачественной опухолью; они полагают, что данное новообразование лишь указывает на то, что у женщины высок риск развития рака молочной железы. Только у 25–30% женщин, имеющих это состояние, развивается инвазивный рак молочной железы; еще меньше умирает от рака молочной железы, поэтому многие женщины предпочитают не проводить никакого лечения. Если женщина выбирает лечение, чтобы уменьшить риск развития рака молочной железы, необходимо удаление обеих молочных желез, поскольку злокачественная опухоль не всегда развивается в том же самом участке и в той же самой молочной железе, что и дольковая карцинома in situ. Если женщина желает избежать мастэктомии, как правило, используется тамоксифен – препарат, блокирующий действие эстрогенов. У женщин репродуктивного возраста могут быть удалены яичники, но не ясно, является ли эта процедура столь же или более эффективной, чем применение половых гормонов.
Как правило, у женщин с протоковой карциномой in situ почти никогда не бывает рецидивов после простой мастэктомии. У многих женщин удаляют только непосредственно опухоль (узел), что иногда сочетается с проведением лучевой терапии. У этих женщин вероятность развития другой опухоли в молочной железе выше, но нет доказательств того, что риск смерти от рака молочной железы у них больше, чем у тех, кому проводилась простая мастэктомия.
Женщинам с воспалительной (маститоподобной) формой рака молочной железы обычно назначают комбинацию хи миотерапии и лучевой терапии.
Реконструкция (восстановление) молочной железы проводится с использованием силиконового имплантата, солевого раствора или ткани из других частей тела женщины. Женщина может предпочесть, чтобы реконструкцию проводили одновременно с мастэктомией, но это означает, что наркоз будет продолжаться в течение более длительного времени и операция должна проходить в сотрудничестве общего и пластического хирургов. В других случаях реконструкция может быть выполнена позднее, но для этого потребуется повторный наркоз.
Недавно безопасность силиконовых имплантатов была подвергнута сомнению. Силикон иногда просачивается из своего мешка, в результате чего имплантат становится твердым и причиняет дискомфорт. Кроме того, силикон иногда поступает в кровоток. Неизвестно, однако, вызывает ли просачивание силикона развитие рака или таких редких заболеваний, как, например, системная красная волчанка, в других органах. Не имеется почти никаких доказательств того, что утечка силикона может приводить к таким опасным последствиям, но поскольку это не исключено, использовать силиконовые имплантаты стали меньше, особенно женщины, не имевшие рака молочной железы.
Последующая химиотерапия или применение лекарств, блокирующих активность гормонов, обычно начинаются вскоре после операции на молочной железе и продолжаются в течение нескольких месяцев или лет. Химиотерапия заключается в уничтожение раковых клеток с помощью лекарственных препаратов. Применение антагонистов половых гормонов связано с тем, что они подавляют действие гормонов, спо соб ствующих росту злокачественных клеток. Эти виды лечения замедляют повторное появление опухоли и продлева ют жизнь большинства женщин. Прием данных лекарств может, по-видимому, привести к излечению рака у некоторых женщин, но это еще не доказано с достоверностью. Комбинированное лечение несколькими средствами и химиотерапией подавляет рецидивы более эффективно, чем лечение отдельным препаратом. Однако без операции или лучевой терапии химиотерапевтические средства не могут привести к излечению.
В зависимости от того, какие средства химиотерапии женщина принимает, могут возникать рвота, повышенная утомляемость, болезненные язвы в полости рта, а иногда временно выпадают волосы. Рвота в настоящее время встречается относительно редко из-за использования специальных лекарств, например новобана. Если такие препараты не применяются, то может возникать рвота 1-6 раз в течение 1-3 дней после химиотерапии. Тяжесть и продолжительность рвоты зависят от проводимой химиотерапии и индивидуальных особенностей женщины. Также может быть повышена восприимчивость к инфекции и склонность к кровотечению в течение нескольких месяцев. Как правило, эти побочные эффекты постепенно стихают, хотя инфекционные осложнения и кровотечения могут приводить к летальному исходу у 1-2 из каждых 1000 женщин, получающих химиотерапию.
Тамоксифен – это блокирующий активность гормонов препарат, который назначают после того, как женщине выполнена операция по поводу рака молочной железы. У женщин старше 50 лет тамоксифен увеличивает вероятность выживания в первые 10 лет после постановки диагноза примерно на 20-25%. Тамоксифен, который химически близок к эстрогенам, вызывает некоторые из эффектов, возникающих при заместительной терапии эстрогенами, как благоприятных, так и неблагоприятных; например, возможно уменьшение вероятности развития остеопороза и смерти от заболеваний сердца, но также возможно и увеличение опасности появления рака матки. В отличие от заместительной терапии эстрогенами, тамоксифен не уменьшает приступообразные ощущения жара и сухость влагалища, которые встречаются после менопаузы.
