Гинекологическое обследование

С опытным гинекологом женщина может без стеснения обсуждать такие деликатные темы, как, например, безопасный секс, контрацепция и планирование беременности. Врач, осуществляющий гинекологическую помощь, должен быть достаточно компетентным, чтобы давать советы, касающиеся медицинских и эмоциональных проблем семьи, проблем наркомании, и соблюдать конфиденциальность полученной информации.

В некоторых государствах приняты законы, требующие родительского согласия для обследования и лечения несовершеннолетних (обычно моложе 18 лет). Во время гинекологического осмотра врач (это может быть гинеколог, терапевт, педиатр, врач общей практики или семейный врач, а также медсестра или акушерка) должен быть готов ответить на вопросы пациентки о строении и функционировании половых органов, а также безопасного секса.

Гинекологический анамнез

Гинекологическое обследование начинается с ряда вопросов, которые обычно направлены на выяснение причины посещения пациенткой врачебного кабинета. Детальный гинекологический анамнез включает вопросы о возрасте, с которого появилось первое менструальное кровотечение (менархе), частоте, регулярности и продолжительности менструаций, количестве менструального отделяемого; датах двух последних менструаций. Женщина также может ожидать вопросов о нарушениях менструальных кровотечений – слишком обильные или скудные, длительные или нарушение периодичности. Врач обычно интересуется особенностями половой жизни, чтобы оценить вероятность гинекологических инфекций, травмы и возможности беременности. Женщину спрашивают о применении противозачаточных (контрацептивных) средств, ее желании предохраняться и заинтересованности в получении специальной информации. Отмечаются число беременностей, их давность, исход и осложнения. Врач выясняет у женщины наличие боли во время менструаций, при половых сношениях или при других обстоятельствах, интенсивность боли, используемые средства для ее облегчения. Вопросы также касаются возможных нарушений со стороны молочных желез – новообразования, болезненность или покраснение, наличие выделений из сосков. Женщину спрашивают о частоте проведения самостоятельного обследования молочных желез, и нуждается ли она в инструкциях по методике такого обследования.

Врач расспрашивает о перенесенных гинекологических заболеваниях, а также об общем состоянии здоровья и проведенных хирургических операциях. Врач должен знать обо всех лекарствах, которые женщина принимает, в том числе рецептурных и безрецептурных, о приеме наркотиков, курении и употреблении алкоголя, поскольку многие из этих факторов влияют как на специфические функции женского организма, так и в целом на здоровье. Важны вопросы о возможном психологическом, физическом или половом насилии в настоящем или прошлом. Некоторые вопросы касаются заболеваний почек и мочевыводящих путей и характера мочеиспускания – имеются ли их инфекционное поражение или недержание мочи (когда мочеиспускание не контролируется).

Гинекологическое обследование

Некоторых женщин тревожит гинекологическое обследование. Если женщина сообщит врачу об этом заранее, он может уделить ей дополнительное время, чтобы ответить на любые вопросы и успокоить ее.

Женщину обычно просят освободить мочевой пузырь перед медицинским обследованием органов малого таза и собрать мочу для лабораторного анализа. Осмотр молочных желез выполняется до или после гинекологического обследования. Женщина садится, и врач обследует ее молочные железы на предмет таких отклонений от нормы, как уплотнения кожи, наличие узлов и выделений. Затем женщина сидит или лежит, держа руки вдоль тела или над головой, а врач ощупывает (пальпирует) каждую молочную железу руками и обследует подмышечные области с целью выявления возможного увеличения лимфатических узлов. Врач также пальпирует шею и щитовидную железу в поисках узлов и других изменений.

Врач осторожно осматривает всю область между реберной дугой и тазом (брюшная полость), чтобы убедиться в отсутствии новообразования или увеличения внутренних органов, особенно печени и селезенки. Хотя женщина может испытывать некоторый дискомфорт, когда врач сильно надавливает на брюшную стенку, обследование не должно быть болезненным. Постукивание пальцами (перкуссия) производится для определения границы между полостью и плотными тканями брюшной полости, что помогает установить величину печени и селезенки. Чтобы выявить изменения, которые не пальпируются, врач может использовать стетоскоп для установления шумов кишечника и патологических шумов, производимых кровью при протекании через суженные кровеносные сосуды.

При гинекологическом обследовании женщина лежит на спине, согнув ноги в коленях, ягодицы расположены около края специального гинекологического кресла. Как правило, эти кресла имеют упоры для пяток и коленей, которые помогают женщине сохранять это положение. Если женщина хочет наблюдать, как проходит гинекологическое обследование, врач может поставить зеркала, дать разъяснения или показать диаграмму. Женщина должна сообщить врачу заранее, что она хотела бы получить такую информацию. Врач начинает обследование органов малого таза с осмотра наружных половых органов (вульвы). Он обращает внимание на особенности волосяного покрова и другие признаки возможного заболевания – изменения пигментации кожи половых органов, наличие патологических выделений. Это обследование может или подтвердить отсутствие таких изменений, или дать ценную информацию о гормональных нарушениях, злокачественном процессе, инфекционном поражении, травме или физическом насилии.

Врач раскрывает (разводит) малые половые губы пальцами в стерильных перчатках, чтобы обследовать вход во влагалище. Используя теплое увлажненное влагалищное зеркало (металлический или пластмассовый инструмент, с помощью которого раздвигают стенки влагалища), врач осматривает более глубокие участки влагалища и влагалищную часть шейки матки. Шейка матки тщательно обследуется на предмет признаков воспаления или развития злокачественной опухоли. Чтобы сделать пробу Папаниколау (Пап-мазок), врач выполняет соскоб с поверхности шейки матки небольшим деревянным шпателем. Затем с помощью маленькой щеточки он берет ткань слизистой оболочки шейки матки. Эти процедуры могут быть неприятны, но они неболезненны. Клетки, удаленные щеточкой или деревянным шпателем, помещают на предметное стекло, покрывают консервантом и отправляют в лабораторию, где их исследуют под микроскопом для выявления признаков рака шейки матки.

Проба Папаниколау – лучший метод для обнаружения злокачественной опухоли шейки матки, позволяет диагностировать 80–85% таких злокачественных опухолей, даже на их самых ранних стадиях развития. Анализ более точен, если по крайней мере 24 часа перед исследованием женщина не принимала душ и не использовала влагалищные препараты.

Если врач подозревает другие нарушения, то производятся дополнительные исследования. Например, если предполагается инфекционное воспаление, врач делает мазок из влагалища и шейки матки тампоном и полученное небольшое количество влагалищных выделений направляет в лабораторию для посева и микроскопического исследования.

Оценивается сила и тонус влагалищной стенки. Врач определяет, нет ли выпячивания мочевого пузыря в переднюю стенку влагалища (грыжи мочевого пузыря), выпячивания прямой кишки в заднюю стенку (грыжи прямой кишки) или кишечника в области свода влагалища (грыжи кишечника).

Удалив зеркало, врач обследует органы малого таза двумя руками. Он вводит указательный и средний пальцы одной руки в перчатке во влагалище, размещая пальцы другой руки в нижней части живота женщины выше лобковой кости. Между двумя руками матка обычно осязается как гладкостенное плотное образование грушевидной формы. При этом могут быть определены ее положение, величина и консистенция, а также степень болезненности матки при обследовании, если пациентка ее ощущает. Врач пытается пальпировать яичники, перемещая руку на животе вбок и слегка надавливая. Поскольку яичники имеют небольшие размеры, их намного труднее обследовать, чем матку. Поэтому требуется большее давление на переднюю брюшную стенку, и женщина может находить эту часть обследования более дискомфортной. Врач определяет величину яичников, степень болезненности при надавливании, их смещение. Врач также ищет возможные новообразования или болезненные участки во влагалище.

Наконец, врач производит ректовагинальное обследование, вводя указательный палец во влагалище, а средний палец в прямую кишку. Таким способом задняя стенка влагалища проверяется на предмет патологических новообразований и определяется ее толщина. Кроме того, врач может обследовать прямую кишку с целью выявления геморроя, трещин, полипов и узлов и проверить кал на скрытую кровь. Врач может дать пациентке специальный набор для проверки кала на скрытую кровь в домашних условиях.

Иногда необходимы более сложные исследования. Чтобы осмотреть внутренние половые органы, используются различные диагностические инструменты, в том числе содержащие волоконно-оптические устройства. Волоконная оптика – это тонкие гибкие нити из пластика или стекла, которые передают свет. Волоконно-оптический кабель, присоединенный к оптической трубке, называемой лапароскопом, может использоваться, чтобы через минимальный разрез в брюшной стенке осмотреть матку, маточные трубы или яичники. Лапароскопия также помогает врачам проводить хирургические процедуры на органах половой системы.

Диагностические процедуры в гинекологии

• Проба Папаниколау (Пап-мазок): проводится микроскопическое исследование слущенных или взятых в виде соскоба клеток со слизистой оболочки после окрашивания их смесью по Папаниколау. Клетки соскабливаются с шейки матки, чтобы проверить наличие рака. Исследование обычно рекомендуется проводить один раз в год, после первого полового сношения или с 18 лет. Процедура безопасна и занимает всего несколько секунд.

• Кольпоскопия: используется 10-кратная бинокулярная лупа, чтобы осмотреть влагалищную часть шейки матки для выявления признаков злокачественной опухоли, часто после получения патологического результата пробы Папаниколау. Кольпоскопия безболезненна и не требует никаких обезболивающих средств. Чтобы провести исследование, требуется несколько минут.

• Биопсия: биопсия шейки матки и влагалища обычно выполняется под контролем кольпоскопии, чтобы можно было брать образцы ткани из подозрительной области. Биопсия небольшого участка наружных половых органов (вульвы) проводится амбулаторно во врачебном кабинете с использованием местного обезболивания. Биопсия шейки матки обычно не требует анестезии. В случаях подозрения на рак может быть удалено около 0,7 см ткани шейки матки для микроскопического исследования.

• Эндоцервикальный кюретаж: небольшой специальный инструмент вводится в канал шейки матки, чтобы получить соскоб ткани, которая затем исследуется под микроскопом. Процедура обычно проводится во время кольпоскопии.

• Конизация шейки матки (конусовидная биопсия): из шейки матки берется конусообразный фрагмент ткани 1,5-2,5 см длиной и 2 см шириной. Разрез может быть выполнен с помощью лазера, электрокоагулятора (теплового) или ножа под местной анестезией. Конизация иногда проводится после получения патологических результатов биопсии, чтобы подтвердить диагноз или удалить патологический участок.

• Биопсия эндометрия: небольшая металлическая или пластиковая трубка (зонд) вводится через канал шейки в полость матки. Зонд перемещается по стенкам матки, при этом благодаря отрицательному давлению производится отсасывание (аспирация) ткани слизистой оболочки матки (эндометрия). Ткань посылают в лабораторию, обычно чтобы определить причину патологического кровотечения. Биопсия эндометрия может проводиться амбулаторно. Она не требует введения анестезирующего средства, ощущения при ее проведении подобны менструальным спазмам.

• Гистероскопия: тонкая трубка (зонд) около 0,8 см в диаметре вводится через канал шейки в полость матки. Зонд содержит волоконную оптику, которая передает свет для осмотра полости матки, а также инструмент для проведения биопсии или электрокоагуляции. После определения источника патологического кровотечения или признаков другого заболевания делается биопсия, коагуляция (прижигание) или удаление новообразования. Эта процедура может проводиться амбулаторно или в больнице одновременно с дилатацией и кюретажем.

• Дилатация и кюретаж: канал шейки матки расширяется (дилатируется) металлическими расширителями, чтобы ввести ложкообразный инструмент (кюретку) для выскабливания слизистой оболочки матки. Эта процедура может проводиться для диагностики заболеваний эндометрия, предполагаемых по результатам биопсии, или для лечения неполного самопроизвольного аборта. В последнем случае используемая кюретка представляет собой пластиковую трубку; при этом производится отсасывание остатков плодного яйца с ее внешнего конца. Дилатация и кюретаж выполняются в условиях стационара, часто с использованием общей анестезии.

• Гистеросальпингография: через шейку матки вводят контрастное вещество, которое видно на рентгеновском снимке, чтобы с помощью рентгенологического исследования установить форму полости матки и проходимость маточных труб. Эта процедура обычно проводится для диагностики причин бесплодия. Обследование делают амбулаторно; оно может сопровождаться дискомфортом, например спазмами, для снятия которых иногда назначают успокаивающие (седативные) средства.

• Ультразвуковое исследование (сонография; УЗИ): ультразвуковые волны (их частота слишком высока, чтобы звук можно было слышать) направляются через брюшную стенку или влагалище. Характер их отражения от внутренних структур виден на мониторе. Обследование помогает определить состояние и величину плода¬ и диагностировать заболевания плода, многоплодную беременность, трубную беременность, опухоли, кисты или другие заболевания органов малого таза. УЗИ безболезненно. Оно также используется при амниоцентезе и других процедурах, при которых берут пробы тканей.

• Лапароскопия: тонкая оптическая трубка, содержащая волоконную оптику, вводится в брюшную полость через разрез, сделанный в области пупка. Чтобы наполнить брюшную полость, используется углекислый газ; при этом органы брюшной и тазовой полостей ясно видны. Лапароскопия часто используется для определения причины тазовой боли, бесплодия и других гинекологических нарушений. Лапароскоп может использоваться с другими инструментами с целью проведения биопсии, стерилизации и других операций. Лапароскопия помогает также получать яйцеклетки для экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Эта процедура проводится в условиях стационара и требует применения анестезии.

• Пункция прямокишечно-маточного углубления: игла вводится через стенку влагалища сразу позади шейки матки в тазовую полость, обычно для обнаружения источника кровотечения при подозрении на внематочную беременность. Пункция прямокишечно-маточного углубления часто выполняется в отделении неотложной помощи без использования анестезии.