Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен, как правило, протекает бессимптомно, вызывая лишь чувство легкого дискомфорта. Каковы методы лечения этого заболевания?

В пораженном участке могут наблюдаться следующие симптомы:

• Отек, припухлость
• Ощущение жара
• Повышенная чувствительность или болезненность, которая может возникать в области голени или бедра и чувствоваться только при прикосновении к пораженному участку, при стоянии либо при ходьбе
• Покраснение

Подобными изменениями сопровождаются и другие заболевания, такие как разрыв кисты Бейкера или флегмона (воспаление жировой клетчатки), что серьезно осложняет диагностику тромбоза глубоких вен. 

Часто первым признаком болезни становится опасная для жизни легочная эмболия, связанная с внезапной закупоркой артерии легкого. Симптомы легочной эмболии:

• Внезапно возникшая одышка
• Боль в груди, которая может усиливаться при глубоком вдохе
• Кашель, возможно с кровью в мокроте
• Учащенный сердечный ритм
• Потеря сознания (обморок)

Разница между тромбозом вен и тромбозом артерий

Артерии и вены – два основных типа кровеносных сосудов в организме. Артерии обеспечивают отток крови от сердца и распределение ее по организму, а по венам кровь поступает обратно в сердце.

Причины образования тромбов в венах и артериях различны. Однако серьезные проблемы могут быть вызваны тромбозом в обоих типах кровеносных сосудов. При этом возникновение тромбов в артериях более опасно, чем в венах, поскольку чревато развитием осложнений. Так, например, образование тромбов в артериях связано с атеросклерозом, который, в свою очередь, повышает риск развития сердечного приступа и инсульта.

Главная опасность тромбоза глубоких вен заключается в возможном отрыве тромба и последующей закупорке сосудов легких (легочной эмболии). Возможны и другие серьезные  осложнения, такие как посттромботический синдром. Однако правильно подобранный курс лечения поможет избежать подобных проблем.

Понятие «тромбоз вен» подразумевает образование тромбов именно в венах – риск появления тромбов в артериях не увеличивается. Обычно тромбы появляются на поврежденных участках сосуда или в местах, где происходит остановка или замедление кровотока (например, в мышцах голени).

Когда риск развития тромбоза глубоких вен повышен?

Риск развития тромбоза глубоких вен определяется многими факторами. Некоторые из них, например, генетически обусловленные изменения клеток крови, устранить невозможно. Другие факторы риска могут меняться (например, беременность).

Основные факторы риска

К основным факторам риска развития тромбоза глубоких вен относят:

• Продолжительный постельный режим (более 3 дней), что часто происходит, когда человек попадает в больницу
• Повышенная свертываемость крови (состояние гиперкоагуляции), возникающее при наследовании от одного или обоих родителей генов, связанных с нарушением свертываемости крови
• Травма
• Хирургические вмешательства, особенно обширные операции на бедре или колене, нейрохирургические вмешательства, а также операции на брюшной или грудной полости при раке
• Рак и его лечение
• Паралич при повреждении спинного мозга
• Установка центрального венозного катетера во время пребывания в больнице

Второстепенные факторы риска

Каждый фактор риска в отдельности не представляет серьезной опасности, но сочетание нескольких из них может угрожать тромбозом.

Развитию тромбоза глубоких вен способствуют:

• Варикозное расширение вен, сердечный приступ, сердечная недостаточность, инсульт
• Длительные авиаперелеты, продолжительные поездки на машине
• Беременность, особенно сразу после родов или кесарева сечения
• Возраст –  у людей старше 40 лет риск развития тромбоза глубоких вен выше
• Избыточный вес
• Прием противозачаточных гормональных препаратов в форме ежедневных таблеток или недельных пластырей. Известно, что у женщин, принимающих гормональные контрацептивные средства, возрастает риск развития легочной эмболии (осложнения тромбоза глубоких вен). Это не относится к приему гормональных контрацептивов в прошлом.
• Прием гормонов (гормон-заместительная или эстроген-заместительная терапия), препарата Ралоксифен (Эвиста) при остеопорозе или Тамоксифен (Нолвадекс) при лечении рака молочной железы
• Курение

 Профилактика

Профилактическими считаются мероприятия, которые проводят до или после какой-либо процедуры, которая увеличивает риск развития тромбоза глубоких вен. Для профилактики заболевания следует:

• Принимать антикоагулянтные препараты для предотвращения образования тромбов после некоторых видов хирургических операций. Такие лекарства также назначают людям, у которых повышен риск появления тромбов, особенно если подобные явления уже отмечались раньше.
• Выполнять упражнения, способствующие улучшению циркуляции крови в мышцах ног. Например: приподнимите пальцы ног вверх в направлении головы таким образом, чтобы почувствовать напряжение мышц голени, а затем расслабьте их. Повторите несколько раз. Это упражнение особенно важно выполнять, если вы вынуждены долгое время проводить сидя.
• После болезни или хирургической операции как можно быстрее начинать ходить. Очень важно в самые короткие сроки вернуться к подвижному образу жизни. Если такой возможности нет, необходимо выполнять описанное выше упражнение каждый час, тем самым поддерживая циркуляцию крови в мышцах ног.
• Использовать специальные компрессионные чулки, если риск развития тромбоза глубоких вен повышен.

Во время длительных путешествий, особенно при долгих авиаперелетах, существует опасность развития тромбоза глубоких вен даже для людей, не относящихся к группе риска. Многие врачи рекомендуют надевать компрессионные чулки в случае, если предстоит поездка продолжительностью более 8 часов. Кроме того, во время долгих полетов необходимо каждый час делать несколько шагов по салону, сгибать и разгибать ступни ног каждые 20 минут, сидя в кресле, и пить много жидкости.

Если вы относитесь к группе риска развития тромбоза глубоких вен, перед продолжительным перелетом следует обязательно проконсультироваться у врача.

Также для предотвращения образования тромбов в глубоких венах используют аппараты  прерывистой пневматической компрессии. Они представляют собой насосы, которые попеременно нагнетают и откачивают воздух из специального доходящего до колена сапога, в результате чего разгоняется застоявшаяся в мышцах кровь. Такие аппараты используют в больницах.

Лечение

Основные цели лечения тромбоза глубоких вен:

• Предотвращение роста имеющихся тромбов
• Предотвращение попадания тромба в легкие (легочной эмболии)
• Профилактика посттромботического синдрома, сопровождающегося болью, появлением язв и отеков на пораженном участке ноги
• Предотвращение образования новых тромбов

Начальное лечение

При выявлении у больного подозрительных симптомов немедленно проводят исследование сосудов ног, чтобы подтвердить или исключить диагноз тромбоза глубоких вен. Такое же обследование может потребоваться и при обнаружении тромба в легких (легочной эмболии). 

Если установлен диагноз тромбоза глубоких вен, сразу начинается лечение, чтобы снизить риск того, что тромб будет расти или часть его оторвется и через кровеносное русло попадет в легкие (легочная эмболия). Кроме того, раннее начало лечения уменьшает риск развития посттромботического синдрома.

Для лечения тромбоза глубоких вен обычно используют антикоагулянты: гепарин и варфарин (например, Кумадин). Гепарин вводится внутривенно, внутримышечно или подкожно и действует  немедленно. Варфарин назначается в виде таблеток и начинает действовать через несколько дней. Часто оба препарата начинают применять одновременно, а когда варфарин становится эффективным, гепарина отменяют. Иногда вместо варфарина для продолжительного приема назначают низкомолекулярный гепарин.

Если врач считает, что тромб необходимо растворить, назначается тромболитическая терапия. Растворяющие тромб препараты вводят с помощью иглы или через специальную трубочку, называемую катетером.

Гепарин. Для лечения тромбоза глубоких вен применяют два типа гепарина. Нефракционированный гепарин вводится в условиях стационара, а инъекции низкомолекулярного гепарина можно самостоятельно делать дома. Применение низкомолекулярного гепарина обычно не требует проведения периодических анализов крови для контроля его действия. 

Варфарин. При тромбозе глубоких венах бедра варфарин назначают как минимум на 3 месяца. Через 3 месяца в зависимости от индивидуальных факторов риска врач может продлить  регулярный прием варфарина в меньших дозах, чтобы предотвратить образование новых тромбов.

Если тромб расположен в глубоких венах голени, также назначается антикоагулянтная терапия, предотвращающая появление новых тромбов. Продолжительность курса лечения зависит от состояния здоровья. Иногда врачи не назначают лечение сразу. В течение следующих 24 или 48 часов они наблюдают, будет ли тромб увеличиваться в размерах. Для облегчения симптомов врач может порекомендовать нестероидные противовоспалительные средства, такие как Ибупрофен.

Также врач может посоветовать при любой возможности стараться поднимать ноги вверх, совершать регулярные прогулки и носить компрессионные чулки. Подобные меры способствуют уменьшению боли и отека при тромбозе глубоких вен.

Если прием антикоагулянтов невозможен, может потребоваться установка специального фильтра в нижнюю полую вену (кава-фильтра) или назначение других лекарственных средств.

Поддерживающее лечение

При тромбозе глубоких вен бедра после начального лечения может потребоваться еще как минимум 3-месячный курс приема варфарина. Иногда вместо варфарина для продолжительного лечения назначают низкомолекулярный гепарин.

Через 3 месяца врач может продлить курс лечения для предотвращения образования в глубоких венах новых тромбов. Однако во время приема антикоагулянтов необходимо соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможных кровотечений.

Гепарин. При приеме гепарина следует:

• Избегать травм
• Избегать взаимодействия гепарина с другими лекарственными веществами

Варфарин. При приеме варфарина следует:

• Регулярно делать анализ крови
• Избегать падений и травм
• Придерживаться сбалансированного питания и не злоупотреблять продуктами, богатыми витамином К
• Сообщать врачу о любых принимаемых лекарственных препаратах и витаминах

Лечение при ухудшении состояния

Если на фоне приема антикоагулянтов тромб продолжает расти или возникает легочная эмболия, может потребоваться установка кава-фильтра. Но подобные ситуации возникают очень редко.

Кава-фильтр имеет форму зонтика и выполняет роль своеобразного барьера. Его устанавливают в просвете нижней полой вены, по которой кровь от брюшной полости и ног поступает к сердцу. Такой фильтр препятствуют попаданию тромбов из нижних конечностей к сердцу и легким, где они могут заблокировать кровоток.

Кава-фильтр устанавливают в нижнюю полую вену с помощью катетера, который вводят через вены шеи или паха.

О чем стоит задуматься

Хотя специалисты и спорят о пользе компрессионных чулок, их использование помогает уменьшить боль и отек. При ношении компрессионных чулок также уменьшается вероятность развития посттромботического синдрома.

Обычно беременным женщинам не рекомендуется принимать варфарин, так как он может приводить к врожденным дефектам у младенца. Однако при беременности можно использовать  нефракционированный и низкомолекулярный гепарин. Сразу после рождения ребенка можно назначить антикоагулянтные средства в таблетках.

 Посттромботический синдром

Посттромботический синдром (также называемый постфлебитический синдром) – это осложнение тромбоза глубоких вен. Посттромботический синдром развивается вследствие повреждения вен при тромбозе.

В венах имеются клапаны, которые регулируют направление кровотока. При образовании тромбов происходит повреждение стенок вен и венозных клапанов, что препятствует продвижению крови к сердцу. Поэтому кровь начинает застаиваться. Это приводит к разрыву мелких сосудов (капилляров) и появлению кровоизлияний. Посттромботический синдром проявляется в виде следующих симптомов:

• Коричневатый цвет кожи
• Зуд, припухлость, появление медленно заживающих язв и болезненность пораженных участков
• Сухость и шелушение кожи в месте повреждения; на ней легко появляются синяки

При посттромботическом синдроме возрастает риск образования новых тромбов в пораженных участках. Также новые тромбы могут формироваться и в других местах,  например, в глубоких венах руки.

Для растворения крупных тромбов и профилактики посттромботического синдрома используют лекарственные препараты, называемые тромболитиками. Для профилактики и лечения посттромботического синдрома также рекомендуется носить специальные компрессионные чулки.