Суицидальное поведение

К суицидальному поведению относят мысли, намерения, высказывания и действия, направленные на совершение самоубийства.

Суицидальное поведение включает в себя следующие разновидности:

• Действия демонстративного (имитационного) характера, так называемые суицидальные телодвижения, жесты (суицидальный шантаж)
• Незавершенные суициды – суицидальные попытки, совершаемые с намерением лишить себя жизни, но не закончившиеся смертью по не зависящим от самоубийцы причинам
• Завершенные суициды, заканчивающиеся смертью.

Попытки самоубийства не всегда приводят к смерти. Иногда даже при напряженной потребности свести счеты с жизнью они заканчиваются неудачей. Это обычно бывает в тех случаях, когда покушающийся на свою жизнь своевременно замечен окружающими и ему оказана медицинская помощь. В других случаях суицидальные действия мотивированы необходимостью обратить на себя внимание и представляют собой как бы «крик о помощи». Попытки с такой мотивацией редко заканчиваются смертью, так как совершающие их лица предпринимают защитные действия, например, не вскрывают вены, а совершают несколько порезов на коже предплечий. Однако и имитационные попытки могут закончиться смертельным исходом. Например, при имитации повешения очень трудно так спланировать и рассчитать свои действия, чтобы избежать асфиксии (удушья). Поэтому все суицидальные мысли, намерения, планы, высказывания и действия нужно воспринимать серьезно.

Аутодеструктивное поведение (действия, направленные против самого себя) может быть прямым или непрямым (косвенным). Суицидальные жесты, попытка самоубийства и завершенный суицид – примеры прямого аутодеструктивного поведения. К непрямому аутодеструктивному поведению относят неоднократное совершение опасных действий без сознательного стремления к смерти. Примерами косвенного аутодеструктивного поведения являются злоупотребление алкоголем и наркотиками, курение, переедание, пренебрежение своим здоровьем, применение стимуляторов, неосторожное вождение автомобиля и криминальные поступки. Иногда считается, что люди с косвенным аутодеструктивным поведением «хотят смерти», и обычно для такого поведения имеется множество существенных причин.

Эпидемиология

Поскольку статистика самоубийств основана главным образом на свидетельствах о смерти и сообщениях следствия, она, безусловно, недооценивает истинные масштабы явления. По оценкам ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), в мире вследствие суицидов погибает около полумиллиона человек в год, то есть более 1000 человек в день. В России частота суицидов составляет 38 на 100 000 населения (в ФРГ этот показатель 20 на 100 000).

Даже в рамках имеющейся статистики самоубийства числятся среди 10 наиболее распространенных причин смерти. Несмотря на то, что самоубийство – одна из наиболее частых причин смерти в подростковом и молодом возрасте, более чем 70% людей, совершающих самоубийство, старше 40 лет. Частота суицидов резко повышается после 60 лет, особенно среди мужчин. Частота суицидов выше в городах, чем в сельских районах.

Напротив, незавершенные попытки самоубийства чаще происходят до наступления среднего возраста. Они особенно часто встречаются среди не состоящих в браке женщин и мужчин от 30 до 40 лет. Хотя женщины совершают попытки самоубийства в 3 раза чаще, чем мужчины, случаи завершенного суицида в 4 раза чаще отмечаются у мужчин.

Состоящие в браке мужчины и женщины реже совершают попытки или осуществляют самоубийства, чем одинокие, разведенные или овдовевшие люди, живущие отдельно. Самоубийства более распространены среди членов семей, в которых уже были попытки совершить самоубийство.

Групповые самоубийства, независимо от того, охватывают ли они большие группы или только двух людей (например, пару влюбленных или супругов), отражают крайнюю форму идентификации с другим человеком. Самоубийства больших групп во вновь образуемых религиозных движениях (сектах) происходят под воздействием методов контроля сознания («промывание мозгов»), когда преодолевается мощное чувство самосохранения каждого человека. Самоубийства реже случаются среди людей, принадлежащих к основным христианским религиозным конфессиям, так как их поддерживает религиозный запрет на совершение самоубийства.

На способ совершения суицида влияет принадлежность к определенной профессии. Так, лекарственная передозировка – распространенный способ самоубийства среди медицинских работников из-за того, что они могут легко получить доступ к лекарствам и знают их смертельные дозы.

Однако религиозность и сильные убеждения необязательно предотвращают импульсивные (незапланированные) суицидальные действия вследствие расстройства, гнева и отчаяния, сопровождаемые чувством вины или собственной бесполезности.

Посмертные записки оставляет примерно каждый шестой самоубийца, осуществивший завершенный суицид. Содержание записки часто касается личных отношений и событий, которые будут развиваться после смерти человека. Записки, написанные пожилыми людьми, часто выражают сожаление о прошлом, в то время как написанные молодыми людьми могут содержать указания на гнев или мстительность. Записки, оставляемые людьми, совершившими неудачные попытки самоубийства, зачастую говорят о том, что суицидальные действия были обдуманными; в таких случаях высока вероятность повторных попыток.

Причины

Суицидальное поведение обычно является следствием взаимодействия нескольких факторов:

• Психические расстройства – прежде всего депрессия и токсикомания
• Социальные факторы – разочарование, потеря, недостаток социальной поддержки
• Личностные расстройства – импульсивность и агрессия
• Неизлечимая соматическая болезнь.

Более половины людей, совершающих попытку самоубийства, находятся в депрессии. Разрушение брака, несчастная любовь или недавняя тяжелая утрата – в особенности у пожилых людей – могут способствовать развитию депрессии. Часто какой-нибудь один фактор, например, разрушение важных для человека отношений, становится последней каплей. Депрессия в сочетании с соматической болезнью может привести к попытке самоубийства. Соматическая болезнь или инвалидность, особенно если болезнь хроническая или сопровождается болью, чаще заканчивается завершенным суицидом. Именно такое состояние выступает в качестве основной причины примерно в 20% случаев совершения самоубийств среди пожилых людей.

Самоубийство часто является заключительным элементом в ряду прочих действий аутодеструктивного поведения. Аутодеструктивное поведение значительно более распространено среди лиц, у которых было неблагополучное детство с частыми случаями издевательств и пренебрежения, а также тех, кто вырос в неполных семьях. Из-за этого таким лицам труднее устанавливать серьезные нормальные отношения с людьми, особенно другого пола. Попытка самоубийства вероятнее среди брошенных жен, многие из которых также терпели издевательства в детском возрасте.

Употребление алкоголя увеличивает риск суицидального поведения за счет усугубления депрессии и уменьшения самоконтроля. Примерно половина людей, предпринявших попытку самоубийства, находились в этот момент в состоянии опьянения. Поскольку алкоголизм часто вызывает глубокие чувства раскаяния, в особенности в периоды между запоями, алкоголики весьма склонны к самоубийству даже в трезвом состоянии.

Во время кратковременной, но глубокой депрессии человек может сильно травмировать себя. Колебания настроения часто вызываются лекарствами или серьезной болезнью. Люди, страдающие эпилепсией, особенно эпилепсией височной доли, часто испытывают краткие, но глубокие приступы депрессии, что вместе с доступностью лекарств, выписанных врачом для лечения их состояния, повышает опасность самоубийства.

Помимо депрессии, вероятность суицида повышают другие душевные заболевания. Например, больные шизофренией, в особенности те, у кого депрессия сочетается с бредом и галлюцинациями (довольно распространенное состояние при шизофрении), чаще делают попытки самоубийства, чем люди, не страдающие этим заболеванием. Способ самоубийства, избранный больным шизофренией, может быть причудливым и часто насильственным. При шизофрении попытки самоубийства обычно приводят к смертельному исходу. Если попытка самоубийства сделана на ранней стадии заболевания, то это может быть первым очевидным его проявлением.

Опасность совершения самоубийства также повышена у людей с личностными расстройствами, особенно если это люди эмоционально незрелые, плохо переносящие неудачи и реагирующие на стресс импульсивно – насилием и агрессией. Такие лица могут злоупотреблять алкоголем, наркотиками или совершать преступные действия. Суицидальное поведение иногда провоцируется стрессами, которые неизбежно являются следствием разрыва сложных отношений и трудностей установления новых связей и образа жизни. Другой важный аспект в попытке самоубийства – принцип «русской рулетки», когда человек позволяет случаю определить исход. Некоторые неустойчивые люди находят игру со смертью возбуждающей, им нравятся связанные с ней действия, например, лихое вождение или опасные спортивные состязания.

Способы

Способ, который человек избирает для совершения самоубийства, часто определяется его доступностью и особенностями самоубийцы, в том числе уровнем его образования и культуры. Он может также отражать серьезность намерения. Например, прыжок с крыши высокого здания делает выживание практически невозможным, а передозировка лекарств оставляет шансы на спасение. Однако использование способа, который оказался несмертельным, необязательно указывает на то, что намерение человека было несерьезным.

В большинстве случаев при попытках самоубийства используется передозировка лекарств. Поскольку в настоящее время врачи нечасто назначают барбитураты, число случаев передозировки этих лекарств уменьшилось. Тем не менее попыток самоубийства с применением других психотропных лекарств, например, антидепрессантов, стало больше. Частота передозировки аспирина понизилась с 20% до примерно 10%. Два или более способов или комбинаций лекарств используются примерно в 20% случаев попыток самоубийства, что увеличивает вероятность смертельного исхода.

Завершенные самоубийства в США чаще всего осуществляются с помощью огнестрельного оружия. Его в большинстве случаев используют мальчики и мужчины. Женщины чаще применяют ненасильственные способы (например, отравление лекарством и утопление), хотя количество огнестрельных самоубийств среди женщин в последние годы увеличилось. Насильственные способы, такие как огнестрельный выстрел или повешение, являются редкими для случаев суицидальных демонстраций, поскольку они в большинстве случаев приводят к смерти.

Встречаются случаи сложных агрессивных актов, когда лицо одновременно совершает убийство других и самоубийство. Например, женщина в состоянии реактивной депрессии из-за супружеской измены убивает своего ребенка, а затем себя.

Профилактика

Любое суицидальное действие или угрозу нужно воспринимать серьезно, так как около 10% всех попыток самоубийства заканчиваются смертельным исходом. Квалифицированная психиатрическая и социальная помощь после попытки самоубийства – самые лучшие средства для предотвращения дальнейших суицидальных действий. Так как многие люди, совершающие суицидные попытки, склонны к их повторению (попытка самоубийства в 20% случаев повторяется в течение года), необходимо проведение психиатрического обследования. Оно помогает врачу диагностировать психическое расстройство и другие нарушения, спровоцировавшие суицидальные действия, и составить план лечения. Все люди, у которых отмечены суицидальные попытки, должны пройти курс лечения.

Иногда самоубийство или попытка самоубийства является полной неожиданностью или шоком даже для близких родственников и друзей, но в большинстве случаев бывают предупредительные сигналы. Поскольку люди, которые совершают самоубийство, чаще всего находятся в состоянии депрессии, ее правильная диагностика и лечение – самый важный практический шаг в предотвращении суицида. Однако в первое время после начала лечения депрессии опасность самоубийства увеличивается, так как человек, продолжая пребывать в депрессии, становится более активным.

Лечение после попытки самоубийства

Как правило, люди, совершившие попытку самоубийства, поступают в бессознательном состоянии в приемное отделение стационара. Когда известно, что человек принял большую дозу лекарства или яд, проводятся следующие мероприятия:

• прекращение дальнейшего поступления токсического вещества в организм и ускоренное его выведение (промывание желудка или вызывание рвоты, если пострадавший не находится в бессознательном состоянии);
• срочное обезвреживание токсического вещества с помощью применения специфической (антидотной) терапии;
• осуществление лечебных мероприятий, направленных на защиту и поддержание той системы или функции организма, которая преимущественно поражена токсическим веществом.

В большинстве случаев после проведения этих экстренных мероприятий пациенты чувствуют себя достаточно хорошо, чтобы вскоре быть выписанными из токсикологического отделения (центра), однако им необходима консультация психиатра и последующее лечение. Во время психиатрического обследования пациент может отрицать, что у него имеются какие-либо проблемы. Однако, если проблемы человека остаются нерешенными, опасность повторной попытки самоубийства высока.

Продолжительность госпитализации и вид лечения могут варьировать. Людей, страдающих тяжелым психическим заболеванием, обычно госпитализируют в психиатрический стационар для непрерывного наблюдения, пока нарушения, спровоцировавшие суицид, не будут устранены. Госпитализация может быть принудительной, то есть человек может быть помещен в больницу против его желания, поскольку он представляет опасность для себя или для окружающих.

Последствия суицида

Завершенный суицид имеет мощное эмоциональное воздействие на всех участников событий. Семья самоубийцы, его друзья и врач могут чувствовать вину, стыд и сожаление из-за того, что не сумели предотвратить самоубийство. Они могут также чувствовать гнев по отношению к самоубийце. Постепенно, однако, они осознают, что невозможно быть всезнающими или всесильными и что самоубийство в большинстве случаев нельзя предотвратить.

Попытка самоубийства оказывает сходное воздействие. Однако близкие в этом случае имеют возможность реализовать свои чувства и начать более чутко относиться к потерпевшему.

Факторы, определяющие высокую вероятность завершенного суицида

Личные и социальные факторы

• Мужской пол
• Возраст 45 лет и старше
• Суицидные попытки в прошлом
• Попытка (или случай) самоубийства, психические расстройства у членов семьи
• Недавний развод или потеря супруга
• Социальная изоляция с реальным или предполагаемым негативным отношением со стороны родственников или друзей
• Значимые годовщины, например годовщина смерти любимого человека
• Алкогольная или наркотическая зависимость
• Недавнее унижение
• Безработица или финансовые трудности, особенно если они вызвали резкое снижение экономического статуса
• Тщательное планирование самоубийства и меры, принимаемые против его обнаружения

Психические и физические факторы

• Депрессия с идеями самообвинения
• Депрессия с возбуждением, беспокойством и тревогой
• Чувство вины, несоответствия и безнадежности
• Ощущение низкой ценности собственной личности
• Импульсивность, жестокость
• Ложное убеждение в наличии онкологического заболевания, болезни сердца или другой серьезной болезни
• Психозы с императивными (настойчивыми, непреодолимыми) галлюцинациями, когда «голос приказывает совершить самоубийство»
• Хроническое соматическое заболевание, сопровождаемое интенсивными постоянными болями; болезнь, которая в прогнозе является смертельной или приводит человека в беспомощное состояние (риск  увеличивается, если до этого человек был совершенно здоров)
• Использование лекарств, которые могут вызвать тяжелую депрессию, например резерпин

Предотвращение самоубийств

Одной из действенных мер предотвращения самоубийств является организация экстренной психологической помощи. В крупных городах России для лиц, находящихся в кризисном психическом состоянии, организованы кризисные службы с круглосуточно действующими телефонами доверия. В этих службах работают психологи, психотерапевты, психиатры, а в некоторых из них — и социальные работники.