Плевральный выпот

Плевральный выпот – патологическое накопление жидкости в плевральной полости.

Два слоя плевры друг от друга в норме отделяет только ­небольшое количество жидкости. Чрезмерное количество жидкости накапливается по многим причинам, вклю­чающим сердечную недостаточность, цирроз печени и пневмонию.

В плевральной полости могут собираться кровь, гной, лимфа и жидкость с высоким содержанием холестерина.

Наиболее распространенные симптомы, независимо от характера или причины скопления жидкости в плевральной полости, – одышка и боль в грудной клетке. Однако многие пациенты с плевральным выпотом вообще не чувствуют никаких симптомов.

• При возникновении одышки.
• При возникновении боли в грудной клетке.

Накопление крови в плевральной полости (гемоторакс) обычно является следствием травмы грудной клетки. В ­ред­ких случаях в плевральную полость разрывается кро­ве­носный сосуд или выбухающий участок стенки аорты (аневризма аорты). Кровотечение может быть вызвано нарушением системы свертывания крови. Поскольку кровь в плевральной полости полностью свертывается, врачу чаще всего удается удалить ее с помощью иглы или плевральной дренажной трубки.

Гной в плевральной полости (эмпиема) накапливается, когда в плевральную полость распространяется пневмония или прорывается абсцесс легких. Эмпиема может осложнять пневмонию, воспаление ран грудной клетки, операции на грудной клетке, разрыв пищевода или абсцесс брюшной полости.

Лимфа в плевральной полости (хилоторакс) собирается при повреждении основного лимфатического протока, проходящего в грудной клетке (грудного протока), или при закупорке протока опухолью.

Накопление в плевральной полости жидкости с высоким содержанием холестерина – следствие продолжительного существования плеврального выпота, вызванного такими заболеваниями, как туберкулез или ревматоидный артрит.

Болезни, при которых возможен плевральный выпот:

• Сердечная недостаточность;
• Низкое содержание белка в крови;
• Цирроз печени;
• Пневмония;
• Бластомикоз;
• Кокциоидомикоз;
• Туберкулез;
• Гистоплазмоз;
• Криптококкоз;
• Абсцесс под диафрагмой;
• Ревматоидный артрит;
• Панкреатит;
• Эмболия легочной артерии;
• Опухоли;
• Системная красная волчанка;
• Операции на сердце;
• Травма грудной клетки;
• Лекарства, например гидралазин (апрессин), прокаинамид (новокаинамид), изониазид (тубазид), фенитоин (дифенин), аминазин и, редко, бромкриптин (палодел), динтролен, прокарбазин (натулан);
• Неправильное введение пластиковых трубок или внутривенных катетеров.

Первым шагом в диагностике обычно является рентгенологическое исследование грудной клетки, которое позволяет выявить жидкость. Компьютерная томография (КТ) – более надежный способ обнаружить жидкость; кроме того, КТ выявляет признаки пневмонии, абсцесса легких или опухоли. Ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает врачу определить расположение небольшого количества плевральной жидкости, что облегчает ее дренирование.

Жидкость для исследования почти всегда берут с помощью иглы. Это называется пункцией плевральной полости. Внешний вид жидкости может подсказать причину плеврита. Некоторые лабораторные исследования позволяют определить химический состав жидкости и присутствие в ней бактерий или грибов, а также количество и тип клеток, в том числе злокачественных.

Если эти исследования не дают возможности определить причину выпота, необходима биопсия плевры. При пункционной биопсии с помощью иглы врач удаляет кусочек внешнего слоя плевры и направляет его на анализ. Если образец слишком мал, чтобы установить диагноз, ткань берут через маленький разрез в стенке грудной клетки (это называется открытой биопсией плевры). Биопсию можно выполнить с помощью торакоскопа – прибора, который позволяет врачу исследовать плевральную полость и брать кусочки ткани.

Иногда найти причину накопления жидкости помогает бронхоскопия – прямое визуальное исследование дыхательных путей через бронхоскоп. В 20% случаев причину плеврального выпота не удается определить даже после тщательного исследования.

При небольшом плевральном выпоте лечение направлено только на основное заболевание. Значительный выпот, особенно вызывающий одышку, может потребовать дренирования, которое резко уменьшает одышку. Часто жидкость дренируют с помощью пункции плевральной полости – процедуры, при которой в плевральную полость вводят маленькую иглу или катетер. Хотя пункцию плевральной полости обычно делают с диагностической целью, врач во время этой процедуры может удалить до 1,5 л жидкости.

Если нужно удалить большое количество жидкости, через стенку грудной клетки вводят трубку. После обезболивания местным анестезирующим средством врач делает разрез и вводит в грудную клетку между двумя ребрами пластиковую трубку. Затем он подключает трубку к системе дренажа, изолированной водой, которая предотвращает попадание воздуха в плевральную полость, и под рентгенологическим контролем уточняет положение трубки. Дренаж невозможен, если плевральная дренажная трубка установлена неправильно или закупоривается. Если жидкость очень вязкая или в ней много сгустков, она не может течь наружу.

При накоплении гноя (эмпиеме) вследствие инфекции необходимо введение антибиотиков и удаление гноя путем дренирования.

Туберкулез или кокцидиоидомикоз требуют длительного лечения антибиотиками. Если гной очень вязкий или находится в фиброзном «кармане», дренирование осуществить труднее и часто приходится удалять часть ребра, чтобы ввести большой дренажный катетер. Редко бывает необходима операция для удаления внешнего слоя плевры (декортикация).

Накопление жидкости, вызванное опухолью плевры, устранить трудно, поскольку жидкость может вновь быстро накапливаться. Дренирование и прием противоопухолевых лекарств предотвращают это. Но если жидкость продолжает собираться, может быть необходимо изолирование плевральной полости. Сначала всю жидкость удаляют ч­ерез трубку, затем через нее в плевральную полость вводят ­раздражающее вещество, например раствор доксициклина или тальк. Раздражитель приводит к сращению двух слоев плевры, так что свободного места для накопления жидкости не остается.

Если в плевральную полость поступает кровь, пока кровотечение не остановилось, необходимо проводить дренирование через трубку. Через нее можно вводить лекарства, которые расщепляют тромбы, например стрептокиназу и стрептодорназу. Если кровотечение продолжается или жидкость не может быть удалена через катетер, решают вопрос об операции.

Лечение хилоторакса направлено на восстановление проходимости лимфатического протока. Оно может заключаться в операции или назначении лекарства для лечения опухоли, которая блокирует ток лимфы.