Ревматизм

Ревматизм – воспаление суставов (артрит) и сердца (кардит), которое развивается вследствие стрептококковой инфекции, чаще всего ангины.

В развитых странах ревматизм в редких случаях возникает до 4 или после 18 лет и встречается гораздо реже, чем в развивающихся странах, вероятно, в связи с тем, что для лечения стрептококковых инфекций в ранней стадии широко применяют антибиотики. Однако по неизвестным причинам частота ревматизма в последние годы несколько увеличилась. У ребенка, имеющего легкую стрептококковую инфекцию, обычно ангину, но не получающего лечения, вероятность раз­вития ревматизма составляет 1:1000. Она увеличивается до 3:100, если инфекция более тяжелая.

Профилактикой ревматизма являются хорошее питание и прием антибиотиков при любом подозрении на стрептококковую инфекцию.

Симптомы ревматизма бывают очень разными и определяются тем, какие органы поражает воспаление. Как правило, болезнь начинает проявляться через несколько недель после выздоровления от стрептококковой ангины. Основные симптомы ревматизма – боль в суставах (артрит), повышение температуры тела, боль в грудной клетке или сердцебиение, вызванное воспалением сердца (кардитом), неконтролируемые мышечные подергивания (хорея Сиденхама), сыпь (кольцевая эритема) и небольшие узлы (узелки) под кожей. Может отмечаться лишь один симптом или несколько, хотя сыпь и узелки в редких случаях являются единственными симптомами.

Наиболее характерные первые симптомы – боль в суставах и повышение температуры тела. Один или несколько суставов внезапно начинают болеть, становятся болезненными при пальпации. Чаще всего они красные, горячие, распухшие и могут содержать жидкость. Обычно страдают голеностопные, коленные, локтевые суставы и запястья; могут быть поражены плечевые, тазобедренные суставы и мелкие суставы кистей и стоп. Когда прекращается боль в одном суставе, начинает болеть другой, особенно если ребенка сразу не укладывают в постель и не назначают противовоспалительные препараты. Иногда боли в суставах выражены незначительно. Повышение температуры тела начинается внезапно, одновременно с болями в суставах; температура то повышается, то вновь снижается. Боли в суставах и повышение температуры, как правило, исчезают в течение 2 недель и редко длятся больше месяца.

Воспаление сердца (кардит) часто начинается одновременно с болью в суставах и повышением температуры тела. Сначала воспаление сердца не проявляет себя никакими симптомами. Врач может обнаружить его, когда выслушивает шум сердца через стетоскоп. Сердце бьется учащенно. Если воспаляется наружная оболочка сердца, возникает боль в грудной клетке. Может развиваться сердечная недостаточность. Симптомы cердечной недостаточности у детей иные, чем у взрослых: у ребенка возможны одышка, тошнота, рвота, боль в животе и лающий кашель. Воспаление сердца может сопровождаться легкой утомляемостью. Однако симптомы кардита зачастую настолько слабо выражены, что ребенка не ведут к врачу, и повреждение сердца обнаруживают намного позже, когда другие симптомы ревматизма уже исчезают.

Воспаление сердца проходит постепенно, обычно в течение 5 месяцев. Однако иногда необратимо повреждаются клапаны, и возникает ревматическое поражение сердца. Как правило, повреждается клапан между левым предсердием и левым желудочком (митральный клапан). Он может стать негерметичным – тогда возникают митральная регургитация или недостаточность митрального клапана; если сужается его отверстие, развивается митральный стеноз; иногда сочетаются оба поражения.

Повреждение клапана сопровождается появлением характерных шумов сердца, которые позволяют врачу диагностировать ревматизм. Позже, обычно в среднем возрасте, повреждение может вести к cердечной недостаточности и фибрилляции предсердий – нарушению ритма сердца.

Неконтролируемые мышечные подергивания (хорея Сиденхама) начинаются постепенно. Иногда проходит месяц, прежде чем они станут настолько интенсивными, что ребенка отводят к врачу. К этому времени, как правило, подергивания приобретают характер быстрых нецеленаправленных хаотических движений, которые исчезают во время сна. Возможны подергивания любых мышц, кроме мышц глаз. Часто кажется, будто ребенок гримасничает. В легких случаях он кажется неуклюжим, ему трудно одеваться и есть. В выраженных случаях возможно самотравмирование в результате неконтролируемых движений руками и ногами. Хорея может постепенно заканчиваться в течение 4 месяцев, но иногда продолжается 6-8 месяцев.

Когда другие симптомы стихают, может появиться сыпь, состоящая из плоских безболезненных элементов с волнистыми краями. Она сохраняется недолго, иногда меньше одного дня. Под кожей формируются небольшие твердые узелки, обычно это наблюдается у детей с поражением сердца. Узелки, как правило, безболезненны и исчезают без лечения.

Иногда больной ребенок имеет плохой аппетит, а боль в животе настолько сильная, что ложно диагностируют аппендицит.

• При повышении температуры тела и болях в суставах после выздоровления от стрептококковой инфекции.
• При болях в грудной клетке, сердцебиении, неконтролируемых мышечных подергиваниях после перенесенной ангины.
• При возникновении сыпи (кольцевая эритема) и небольших узелков под кожей после перенесенной ангины.
• При возникновении у ребенка после перенесенной стрептококковой инфекции одышки, тошноты, рвоты, болей в животе, лающего кашля.

Хотя ревматизм развивается после стрептококковой инфекции, это не инфекционное заболевание, а воспалительная реакция на инфекцию, поражающая многие органы, в том числе суставы, сердце и кожу. Риск ревматизма, по-видимому, увеличивают плохое питание и условия жизни; определенную роль играет наследственность.

Диагностика ревматизма основана главным образом на характерном сочетании симптомов. Исследования крови обнаруживают высокое содержание лейкоцитов и высокую скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Как правило, у детей с ревматизмом имеются антитела к стрептококкам, титр (соотношение) которых можно измерить с помощью исследования крови. Электрокардиограмма (регистрация электрической активности сердца) позволяет выявить нарушения ритма сердца, вызванные его воспалением. Чтобы диагностировать поражение клапанов сердца, используют эхокардиографию (получение изображения структур сердца с помощью ультразвуковых волн).

Лечение ревматизма преследует три цели: подавление стрептококковой инфекции и предотвращение ее рецидива; уменьшение воспаления, особенно в суставах и сердце; ограничение физической активности, которая может ухудшать состояние воспаленных тканей.

Если диагностирована стрептококковая инфекция, например стрептококковая ангина, внутрь назначают пенициллин на 10 дней. Для устранения остаточной инфекции ребенку, больному ревматизмом, делают инъекции пенициллина. Чтобы уменьшить воспаление и боль, особенно если есть воспаление суставов, в высоких дозах назначают аспирин или другие нестероидные противовоспалительные средства. При выраженном воспалении тканей сердца назначают кортикостероиды (гормональные препараты), например преднизолон.

Важно соблюдать постельный режим. Активность ребенка следует ограничить, чтобы избежать нагрузки на воспаленные суставы. При поражении сердца необходим более строгий постельный режим.

Дети, перенесшие ревматизм, по крайней мере, до 18 лет должны получать пенициллин – внутрь или в виде ежемесячных внутримышечных инъекций, чтобы предотвратить рецидив болезни.

Если повреждены клапаны сердца, риск воспаления клапана (эндокардита) сохраняется в течение всей жизни. Люди, имеющие ревматическое повреждение сердца, перед любой операцией, в том числе стоматологической, должны принимать антибиотики.