Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека

Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) связана с одним из двух вирусов и сопровождается разрушением лимфоцитов, что приводит к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и заболеваний, являющихся следствием снижения иммунитета.

В начале 1980-х годов эпидемиологи (ученые, которые изучают факторы, влияющие на частоту и распространенность заболеваний) выявили внезапное увеличение частоты случаев двух заболеваний среди мужчин-гомосексуалистов в США. Одно из них – саркома Капоши – редкая злокачественная опухоль, другое – пневмоцистная пневмония – форма пневмонии, которая возникает только у людей с измененной иммунной системой. Недостаточность иммунной системы, способствовавшая развитию редких злокачественных опухолей и редких инфекционных заболеваний, была названа СПИДом (синдром приобретенного иммунодефицита человека). Этот синдром был выявлен также у инъекционных наркоманов, больных гемофилией и реципиентов переливаний крови, а также у мужчин-бисексуалов. Некоторое время спустя синдром стали отмечать у гетеросексуалов, не употреблявших наркотики, не имевших гемофилии и не получавших переливаний крови.

В результате исследований ученые обнаружили, что СПИД вызывается вирусами, которые были названы ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 в основном распространен в Западном полушарии, в Европе, Азии и в Центральной, Южной и Восточной Африке. ВИЧ-2 – в Западной Африке, хотя и там многие люди инфицированы штаммом ВИЧ-1.

Заболеваемость СПИДом достигла эпидемических масштабов. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 1996 году во всем мире были инфицированы ВИЧ 20 миллионов человек. К 2000 году их количество возросло до 30-40 миллионов. Считается, что в настоящее время в США инфицированы ВИЧ больше 1 миллиона человек.

В России к исходу 2000 года официально зарегистрировано около 30 000 ВИЧ-инфицированных, но можно полагать, что истинное их число во много раз больше. В последние 2-3 года наблюдался стремительный рост заболеваемости.

У некоторых людей через несколько недель после инфицирования ВИЧ развиваются симптомы, напоминающие инфекционный мононуклеоз. Повышение температуры тела, появление сыпи, увеличение лимфатических узлов и общий дискомфорт могут длиться от 3 до 14 дней. Как правило, эти симптомы затем исчезают, хотя лимфатические узлы могут оставаться увеличенными. Другие симптомы могут не появляться в течение нескольких лет. Однако большое количество вирусов начинает циркулировать в крови и других жидкостях организма немедленно, так что человек становится заразным вскоре после инфицирования. В течение нескольких месяцев после инфицирования ВИЧ люди могут неоднократно испытывать легкие симптомы, которые не соответствуют истинной картине развивающегося СПИДа.

У больного могут наблюдаться симптомы ВИЧ-инфекции в течение многих лет перед развитием определенных заболеваний или опухолей, которые характерны для СПИДа. Эти симптомы включают увеличение лимфатических узлов, снижение веса, повышение температуры тела, которое то появляется, то исчезает, чувство общего недомогания, утомляемость, рецидивирующий понос, анемию и кандидозный стоматит – грибковую инфекцию полости рта. Особенно тревожный симптом – снижение веса.

По определению, собственно СПИД начинается со снижения числа CD4 + лимфоцитов (меньше 200 клеток в микролитре крови) или развития условно-патогенных инфекций (инфекции, которые не вызывают заболевания у людей с нормальной иммунной системой). Могут также развиваться злокачественные опухоли, например саркома Капоши или неходжкинская лимфома.

Симптомы СПИДа вызываются как собственно ВИЧ-инфекцией, так и условно-патогенными инфекциями и злокачественными опухолями. Например, ВИЧ может инфицировать головной мозг и вызывать деменцию с потерей памяти, затруднением концентрации внимания и уменьшением скорости обработки информации. Однако больные СПИДом очень редко умирают от прямых последствий ВИЧ-инфекции. Обычно смерть наступает из-за сочетания последствий множества условно-патогенных инфекций или опухолей. Микроорганизмы и заболевания, которые для здоровых людей представляют небольшую угрозу, могут быстро привести больных СПИДом к смерти, особенно когда число CD4 + лимфоцитов снижается до 50 клеток в микролитре крови.

Для начала СПИДа типично развитие нескольких условно-патогенных инфекций и злокачественных опухолей. Кандидозный стоматит, а также другие кандидозы влагалища или пищевода, часто бывают первой условно-патогенной инфекцией, которая развивается у больного. Самым ранним симптомом ВИЧ-инфекции у женщины могут быть частые влагалищные дрожжевые инфекции, которые с трудом поддаются лечению. Однако эти инфекции часто бывают у женщин в остальном здоровых и могут быть вызваны другими факторами, например приемом противозачаточных средств, антибиотиков, а также гормональными изменениями.

Пневмония, вызванная грибом (пневмоцистная), – распространенная рецидивирующая условно-патогенная инфекция у больных СПИДом. Пневмоцистная пневмония часто бывает первой опасной условно-патогенной инфекцией, которая развивается у больного; прежде чем были усовершенствованы методы лечения и предотвращения пневмонии, она была нередкой причиной смерти среди ВИЧ-инфицированных людей.

Хроническая инфекция, вызванная токсоплазмой (токсоплазмоз), присутствующей в организме с детства, также распространена, но вызывает симптомы у меньшинства больных СПИДом. Когда токсоплазма повторно активизируется у больных СПИДом, она приводит к тяжелому заболеванию с поражением, прежде всего, головного мозга.

Туберкулез более распространен и чаще ведет к смерти у людей, имеющих ВИЧ-инфекцию, чем у людей с нормальным иммунитетом. У таких больных его лечить трудно, особенно если штаммы бактерии туберкулеза устойчивы к нескольким антибиотикам. Другая микобактерия, микобактерия авиум (Mycobacterium avium), – частая причина повышения температуры тела, снижения веса и поноса у людей с далеко зашедшим заболеванием. Оба состояния можно лечить и предупреждать с помощью недавно разработанных лекарств.

При СПИДе также распространены желудочно-кишечные инфекции. Криптоспоридия – паразит, который попадает к человеку из загрязненной пищи или воды, вызывает тяжелую диарею, боль в животе и снижение веса.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, вирусная инфекция головного мозга, может влиять на функции нервной системы. Обычно первые симптомы заболевания – снижение силы в руках или ногах и потеря координации движений. В течение нескольких дней или недель человек теряет способность ходить и стоять, и через несколько месяцев обычно наступает смерть.

У больных СПИДом часто возникает цитомегаловирусная инфекция. У пациентов в поздних стадиях заболевания возникают рецидивирующие инфекции, часто с поражением сетчатки глаз, что приводит к слепоте. Лечение противовирусными лекарствами позволяет подавить цитомегаловирус. Больные СПИДом также очень восприимчивы к другим бактериальным, грибковым и вирусным инфекциям.

Саркома Капоши – злокачественная опухоль, для которой характерно появление безболезненных, красных или фиолетовых, приподнятых пятен на коже, часто встречается у больных СПИДом, особенно мужчин-гомосексуалистов. У больных СПИДом также могут развиваться опухоли иммунной системы (лимфомы), которые часто сначала появляются в головном мозге или других внутренних органах. У женщин повышена вероятность развития злокачественных образований шейки матки. У мужчин-гомосексуалистов высока вероятность развития злокачественной опухоли прямой кишки.

• При подозрении на возможность заражения ВИЧ.
• При небольшом повышении температуры, возникновении слабости, сыпи и увеличения лимфатических узлов.
• При необъяснимом похудании, периодически возникающей небольшой температуре.
• При кандидозном стоматите и других грибковых инфекциях, пневмоцистной пневмонии необходимо сделать анализ на ВИЧ.

Чтобы вызвать заболевание у человека, вирус должен проникнуть в клетки, в частности – лимфоциты. Генетический материал вируса включается в ДНК инфицированной клетки. Далее вирус воспроизводит себя внутри клетки, постепенно разрушая ее; в ходе воспроизводства образуются новые вирусные частицы, которые инфицируют другие лимфоциты и могут разрушить также их.

Вирус прикрепляется к лимфоцитам, которые имеют на внешней оболочке рецепторный белок, называемый CD4. Клетки с CD4 рецепторами обычно называются CD4-позитивными (CD4 +) клетками или Т-хелперами. Т-хелперы служат для того, чтобы активизировать и координировать другие клетки иммунной системы, в частности B-лимфоциты (которые вырабатывают антитела), макрофаги и цитотоксические (CD8 +) T-лимфоциты; совместно все они разрушают злокачественные клетки и болезнетворные микроорганизмы. Поскольку ВИЧ-инфекция разрушает Т-хелперы, ослабляется система и защиты организма от инфекций, и противоопухолевой защиты.

У людей, инфицированных ВИЧ, разрушение Т-хелперов (CD4 + клетки) происходит в три стадии, продолжительность которых составляет несколько месяцев или лет. Здоровый человек имеет от 800 до 1300 CD4 + клеток в микролитре крови. В первые несколько месяцев после инфицирования ВИЧ это число может уменьшаться на 40-50%. В эти первые месяцы человек может передавать ВИЧ другим людям, поскольку у него в крови циркулирует много вирусных частиц. Хотя организм борется против вируса, он не способен уничтожить инфекцию.

Приблизительно через 6 месяцев число вирусных частиц в крови достигает постоянного уровня, который индивидуален для каждого больного. Однако их бывает достаточно для того, чтобы продолжалось разрушение CD4 + лимфоцитов, а заболевание могло передаваться другим людям. Число CD4 + лимфоцитов у ВИЧ-инфицированного человека медленно снижается в течение многих лет. Высокое содержание в крови вирусных частиц и низкое содержание CD4 + лимфоцитов помогают врачу выявить людей с самым высоким риском развития СПИДа.

В последние 1-2 года, перед тем как развивается собственно СПИД, количество CD4 + лимфоцитов обычно начинает падать быстрее. Когда число CD4 + лимфоцитов становится ниже 200 клеток в 1 микролитре крови, восприимчивость человека к инфекции увеличивается.

ВИЧ-инфекция также нарушает функцию B-лимфоцитов, клеток иммунной системы, которые вырабатывают антитела, что часто сопровождается выработкой ими избыточного количества антител.

Эти антитела направлены главным образом непосредственно против ВИЧ и тех инфекций, с которыми человек имел контакт ранее, но антитела не очень эффективны против большинства инфекций, которые вызываются условно-патогенными микроорганизмами и которые характерны для СПИДа. Одновременно разрушение CD4+ лимфоцитов вирусом уменьшает способность иммунной системы распознавать новые чужеродные агенты и атаковать их.

Для передачи ВИЧ требуется контакт с жидкостью организма, содержащей инфицированные клетки или вирусные частицы; к таким жидкостям относятся кровь, сперма, влагалищные выделения, цереброспинальная жидкость и грудное молоко. ВИЧ также присутствует в слезах, моче и слюне, но в гораздо меньших концентрациях.

ВИЧ передается следующими способами:

• путем половых контактов с инфицированным человеком, во время которых слизистые оболочки, выстилающие полость рта, влагалище или прямую кишку, контактируют с загрязненными жидкостями организма инфицированного человека;
• через инъекцию загрязненной иглой или при переливании загрязненной крови (при переливаниях крови, использовании общих игл или случайном уколе загрязненной ВИЧ иглой);
• передача вируса от инфицированной матери к ребенку до или во время родов или через грудное молоко.

Восприимчивость к ВИЧ-инфекции увеличивается, если кожа или слизистая оболочка повреждаются, например, во время энергичного влагалищного или анального полового контакта. Многие исследования показали, что передача ВИЧ половым путем является более вероятной, если у одного из сексуальных партнеров имеется герпес, сифилис или другое заболевание, передаваемое половым путем и сопровождаемое нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Однако ВИЧ может передаваться при влагалищном или анальном половом контакте, даже если ни у кого из партнеров нет других заболеваний, передаваемых половым путем, или очевидных повреждений кожи и слизистых. Передача ВИЧ также возможна при оральном сексе, хотя это происходит реже, чем во время обычного полового сношения.

В США и Европе передача ВИЧ среди мужчин-гомосексуалистов и инъекционных наркоманов более распространена, чем среди гетеросексуалов. Однако частота передачи вируса среди гетеросексуалов быстро увеличивается. В некоторых странах ВИЧ-инфекция среди женщин распространяется в более быстром темпе, чем среди мужчин. Передача ВИЧ в странах Африки, Карибского бассейна и Азии главным образом происходит среди гетеросексуалов, а среди мужчин и женщин ВИЧ-инфекция встречается одинаково часто.

Работник здравоохранения, случайно травмировавшийся загрязненной ВИЧ иглой, имеет вероятность заражения ВИЧ примерно 1: 300. Риск ВИЧ-инфекции увеличивается, если игла проникает глубоко или если в рану попала содержащая вирус кровь. Прием препарата, активного против ретровирусов, например азидотимидина (зидовудина), по-видимому, уменьшает вероятность инфицирования после случайного укола иглой, но не полностью устраняет риск.

ВИЧ-инфекция у большого числа женщин детородного возраста привела к распространению ВИЧ-инфекции у детей. Вирус может передаваться плоду в начале беременности через плаценту или при родах во время прохождения через родовой канал. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, могут заражаться ВИЧ через грудное молоко. Возможно заражение детей ВИЧ-инфекцией при сексуальном насилии.

ВИЧ не передается при случайном контакте или даже при тесном неполовом контакте на работе, в школе или дома. Ни один случай передачи ВИЧ не был связан с кашлем или чиханием инфицированного человека или с укусом комара. Случаи передачи вируса от инфицированного врача или стоматолога пациенту чрезвычайно редки.

Контакт с ВИЧ не всегда ведет к заболеванию, и некоторые люди, неоднократно контактировавшие с ним, остаются в течение многих лет неинфицированными. Кроме того, многие инфицированные люди хорошо чувствуют себя уже более десяти лет. Без использования современной лекарственной терапии у человека, инфицированного ВИЧ, существовала 1-2% вероятность развития СПИДа в первые несколько лет после инфицирования и сохранялась приблизительно на уровне 5% каждый последующий год. Риск развития СПИДа в течение 10-11 лет после инфицирования составлял приблизительно 50%. СПИД, в конечном счете, разовьется у 95-100% инфицированных людей, но отдаленное действие недавно разработанных лекарств, используемых в сочетании, может улучшить эту перспективу.

Лекарства, с которых начиналось лечение ВИЧ-инфекции, азидотимидин (зидовудин) и диданозин, уменьшали частоту условно-патогенных инфекций и увеличивали продолжительность жизни больных СПИДом, а сочетание этих лекарств давало еще лучшие результаты. Более новые нуклеозидные лекарства, например ставудин, 3TC (ламивудин) и ингибиторы протеазы ВИЧ, например саквинавир, ритонавир, индинавир, являются еще более мощными. У некоторых больных комбинированная терапия уменьшает количество вируса в крови до неопределяемых значений. Случаи излечения, однако, не были доказаны.

Методы измерения количества вируса ВИЧ (РНК плазмы) в крови (например, полимеразная цепная реакция [ПЦР] и разветвленный ДНК тест) помогают врачу контролировать эффект этих лекарств.

Количество вируса широко варьирует – от нескольких сотен до миллиона РНК-содержащих вирусов в миллилитре плазмы – и помогает предсказать прогноз заболевания у пациента. Мощные лекарства часто снижают уровень вируса в 10-100 раз. Способность новых сочетаний препарата и методов мониторинга продлевать жизнь обещает хорошую перспективу, но еще не полностью оценена.

В начале эпидемии СПИДа у многих больных происходило быстрое снижение качества жизни после первой госпитализации; часто они проводили большую часть времени в больнице. Как правило, больные умирали в течение 2 лет от начала развития СПИДа.

В результате разработки новых противовирусных препаратов и улучшения методов лечения и профилактики условно-патогенных инфекций многие больные сохраняют физические и умственные возможности в течение многих лет после установления диагноза СПИДа. Таким образом, СПИД стал если еще не излечимым, то поддающимся контролю заболеванием.

Диагностика ВИЧ-инфекции на ранних стадиях развития болезни проводится на основании лабораторных исследований (выявления специальных антител и антигенов). Наиболее широко применяемым методом определения антител к вирусу является иммуноферментный анализ (ИФА). При постановке ИФА в случае получения положительного результата анализ производят еще 2 раза (с той же сывороткой). При получении хотя бы одного положительного результата диагностика ВИЧ-инфекции продолжается более специфичным методом иммунного блоттинга (ИБ), позволяющего выявить антитела к отдельным белкам ретровируса. Только после положительного результата в ИБ возможно заключение об инфицировании человека ВИЧ.

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции используют много различных препаратов, в том числе нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, например AZT (зидовудин), ddI (диданозин), ddC (зальцитабин), d4T (ставудин) и 3TC (ламивудин); ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, например невирапин; и ингибиторы протеазы, например саквинавир, ритонавир и индинавир. Все они предотвращают репродукцию вируса и таким образом замедляют прогрессирование заболевания. Со временем ВИЧ обычно развивает устойчивость к этим лекарствам, когда они используются изолированно (устойчивость развивается в срок от нескольких дней до нескольких лет, в зависимости от препарата и состояния конкретного пациента).

Лечение наиболее эффективно, когда назначают, по крайней мере, сочетание двух препаратов. Сочетания препаратов задерживают начало СПИДа у ВИЧ-инфицированных людей и продлевают жизнь; эти эффекты выражены больше, чем при использовании какого-либо лекарства изолированно. Врачи не пришли к единому мнению, как скоро после инфицирования должна быть начата терапия, но считается, что люди с высоким содержанием ВИЧ в крови, даже при высоком содержании CD4 + и при отсутствии симптомов, должны получать лечение. Однако стоимость и побочные эффекты двух или трех лекарственных препаратов могут быть слишком велики для некоторых людей.

AZT, ddI, d4T и ddC могут вызывать такие побочные эффекты, как боль в животе, тошноту и головные боли (особенно AZT). Длительное использование AZT может повреждать костный мозг, с развитием анемии; ddI, ddC и d4T неблагоприятно воздействуют на периферические нервы; ddI – отрицательно влияет на функции поджелудочной железы. Среди нуклеозидов наименьше количество побочных эффектов дает прием 3TC.

Все три ингибитора протеазы могут вызывать несколько побочных эффектов, в том числе тошноту и рвоту, понос и дискомфорт в животе. Индинавир вызывает легкое, обратимое увеличение уровня ферментов печени, которое не сопровождается никакими симптомами, и может также вызывать сильную боль в пояснице – синдром напоминает обострение почечнокаменной болезни (почечную колику). Недостаток ритонавира заключается в возможности повышения или понижения содержания в крови многих других лекарств в результате влияния на печень. Саквинавир более легко переносится, но он плохо всасывается.

Больным СПИДом обычно назначают много лекарств для предотвращения инфекции. Когда число CD4 + лимфоцитов ниже 200 клеток в микролитре крови, сочетание сульфаметоксазола и триметоприма высокоэффективно в предотвращении пневмоцистной пневмонии. Это сочетание лекарств также предотвращает токсоплазменные инфекции головного мозга. У людей с числом CD4 + лимфоцитов меньше 75–100 клеток в микролитре крови еженедельный прием азитромицина или ежедневный прием кларитромицина или рифабутина может предотвращать микобактериальные инфекции. Людям, поправляющимся от криптококкового менингита или имеющих повторяющиеся обострения инфекции полости рта (кандидозного стоматита), пищевода или влагалища грибом кандида, назначают на длительное время противогрибковый препарат флуконазол. При многократных эпизодах обострения простого герпеса полости рта, губ, половых органов или прямой кишки, чтобы предотвратить рецидивы, может требоваться длительное лечение противовирусным препаратом ацикловиром.