Сегодня, спустя всего несколько дней после катастрофического землетрясения на Гаити, когда еще очень рано говорить об уроках очередной катастрофы, на первый план выступает медицинский аспект. Не секрет, что при любых трагедиях такого масштаба, когда речь идет о большом количестве погибших и раненых, практически никогда не бывает так, чтобы квалифицированная врачебная помощь приходила к ним сразу и в полном объеме.
Всегда рядом оказываются в первую очередь не врачи и не спасатели, а просто те, кому повезло уцелеть. Именно от усилий этих людей нередко зависит спасение жизней своих ближних. С одной оговоркой: если эта помощь оказывается грамотно и не приводит к ухудшению состояния пострадавших…
Одна из самых распространенных причин смерти людей, не погибших в первые минуты катаклизма и на несколько часов (а то и суток) оказавшихся под завалами – так называемый «синдром длительного сдавливания» (СДС), или, как его еще называют, «краш-синдром». Как отметил в одном из своих выступлений, посвященных недавней трагедии на Гаити, руководитель Федерального государственного учреждения “Всероссийский центр медицины катастроф “Защита” член-корреспондент РАМН Сергей Федорович ГОНЧАРОВ, «если в течение первых трех суток не будут извлечены те, кто оказался в завалах и получил тяжелые поражения, они могут погибнуть. Извлечение из завалов тяжело пораженных людей требует организации экстренных и неотложных мероприятий, первой и, главное, квалифицированной помощи…».
К слову, проявления этого синдрома встречаются отнюдь не только при землетрясениях или других катаклизмах, связанных с разрушениями. Очень часто с его последствиями врачам приходится бороться и после ДТП, когда люди оказываются зажатыми в салонах искореженных автомобилей.
Да и в обычной жизни практически каждому из нас регулярно доводилось испытывать легкую степень краш-синдрома: примеру, после длительного сидения на неудобном стуле или ночью, пролежав пару часов в неудобной позе. Выражение «отсидел ногу» или «отлежал руку» вам о чем-то говорит? Вот это и есть самая начальная стадия упомянутого нарушения – правда, не приводящая к фатальным последствиям. Но, подчеркнем, не приводящая именно потому, что мы можем в любой момент сменить позу, восстановив нормальное кровообращение в придавленной конечности. Тем же, кто лишен такой возможности – даже если они не имеют других тяжелых повреждений, угрожающих жизни – длительное и постоянное давление может обойтись слишком дорого. Причем, что самое обидное, именно тогда, когда помощь уже подоспела…
Что такое «краш-синдром»?
Почти половина из них приходится на Китай. Так, в 1556 в китайской провинции Шэньси при землетрясении с магнитудой 8,1 погибло 830 тыс. чел., в 1976 в районе Таншан к востоку от Пекина землетрясение с магнитудой 7,8 вызва-ло гибель 240 тыс. чел. по официальным китайским данным (по данным американских сейсмологов – до 1 млн. чел.). Исключительно тяжелые последствия связаны также с землетрясениями в 1737 в Калькутте (Индия), когда погибло 300 тыс. чел., в 1908 в Мессине (Италия) – 120 тыс. чел., в 1923 в Токио – 143 тыс. чел.
В разных источниках существуют отличающиеся друг от друга ссылки относительно того, кто первым систематизировал и подробно описал картину повреждений, которые сегодня понимают по этим синдромом. Англичане обычно приписывают пальму первенства своему соотечественнику Байуотеру, который опубликовал статью с описанием клинической картины краш-синдрома в Британском медицинском журнале в 1941 году, вскоре после бомбардировки Лондона самолетами люфтваффе. Однако, при всем уважении к английскому хирургу, стоит уточнить, что на самом деле впервые обширные повреждения мягких тканей описал еще Н.И.Пирогов в 1864 г. в своей классической книге “Начала военно-полевой хирургии”. Он выделил следующие особенности:” … травматические кровоизлияния и подтеки, напряжения тканей, местная окоченелость, давление или прижатие тканей”. Спустя еще полвека аналогичные изменения описал после землетрясения в Мессине (1908 г.) Кальмерс. А в 1909 г. Зильберштейн описал нефрит с альбуминурией и гематурией” у рабочих, пострадавших от длительного сдавления тканей после аварии на одной из шахт в Германии…
С точки же зрения современной медицины одно из распространенных определений краш-синдрома звучит так: «полисимптомное заболевание вследствие механической травмы мягких тканей, проявляющееся поэтапно возникающими нарушениями, обусловленными травматическим шоком, эндогенной токсемией и миоглобинурийным нефрозом».
Иными словами, речь идет не о «раздавлении» тканей как таковом (это была бы совсем другая травма, связанная с обильной кровопотерей и болевым шоком), а именно о нарушении кровоснабжения из-за сдавливания кровеносных сосудов. Вследствие этого погибает мышечная ткань, а уже потом при ее разложении образуются токсические вещества. При освобождении сдавленной конечности они устремляются в кровяное русло, вызывая сначала токсический шок, а затем нарушение функций жизненно важных органов. В первую очередь страдают печень и, особенно, почки: они закупориваются белком омертвевших мышц, возникает почечная недостаточность и гибель человека от накопления в организме ядовитых веществ, образующихся при работе органов и тканей и в обычных условиях удаляемых почками.
Подобное повреждение может возникать в связи со сдавлением конечностей тяжестью собственного тела, нарушением кровообращения в этих частях тела при длительном вынужденном положении (этому способствует длительная потеря сознания вследствие интоксикации угарным газом, алкоголем и пр.). Наиболее часто происходит повреждение конечностей (до 80%), в основном нижних (60% случаев).
Тяжесть состояния пострадавших при СДС определяется по нескольким параметрам. Условно их можно разделить на три категории: время (4-6 часов, 6-8 часов и более), сила сдавливания и объем сдавленных участков относительно объема всего тела. К примеру, если сильное сдавливание наблюдалось на двух нижних конечностях пострадавшего более восьми часов, шансов выжить у него практически нет. Если это была одна рука и одна нога – то погибает каждый третий…
Помогая – не навреди!
Принципиально важным моментом при оказании первой помощи пострадавшему является правильная последовательность действий. Прежде всего, если есть основания полагать, что у человека присутствует СДС, ни в коем случае нельзя допускать, чтобы освобожденная конечность оставалась «как есть». Необходимо исключить возможность попадания в организм токсических продуктов распада тканей.
Тяжесть состояния пострадавшего усугубляется тем, что в поврежденную конечность устремляется огромное количество (до 2-3 литров) плазмы. Конечность резко увеличивается в объеме, теряются контуры мышц, отек приобретает такую степень плотности, что нога становится похожа на деревянную и по твердости, и по звуку при легком постукивании. Очень часто пульс у лодыжек не прощупывается. При этом пострадавший испытывает сильнейшую боль даже в том случае, если кости у него не повреждены.
Необходимо заподозрить синдром сдавливания в следующих случаях:
- при сдавливании конечности более 15 минут;
- при появлении отека и исчезновении рельефа мышц ног;
- если не прощупывается пульс у лодыжек.
ДО освобождения конечностей необходимо, по возможности, обеспечить пострадавшему обильное теплое питье (желательно – с добавлением питьевой соды по 2–4 г на прием, до 20–40 г в сутки). Сода способствует восстановлению кислотно-щелочного равновесия внутренней среды организма, а питье помогает выводить токсины. Применить обезболивание, а также приложить холод (снег, бутылку с холодной водой) НИЖЕ места сдавливания.
Далее действия по оказания помощи должны включать возможно быстрое освобождение пострадавшей конечности из-под придавившего ее предмета, а также наложение жгута ВЫШЕ места сдавливания, желательно до ее освобождения, чтобы воспрепятствовать попаданию в организм токсических продуктов распада тканей.
Пострадавшую конечность следует обездвижить путем наложения шин или подручными средствами – это уменьшает боль и также сокращает количество токсинов, попадающих в кровь. Если позволяют условия, следует ввести сердечные средства, чтобы поддержать уровень артериального давления (кордиамин, кофеин). Следует также учитывать, что в тяжелых случаях СДС желательным вариантом является прибытие врачей к пострадавшему, а не транспортировка его куда-либо: подобного переезда он может просто не вынести…
Следует знать, что как до момента освобождения конечностей, так и сразу после этого попавший в беду человек может чувствовать себя вполне удовлетворительно, даже быть несколько возбужденным. Характерен случай, происшедший в Барнауле во время железнодорожной катастрофы. Ноги машиниста были придавлены около 10 часов. Пока подвозили специальную технику, он был в нормальном состоянии – даже сам давал советы спасателям. После высвобождения ног состояние резко ухудшилось, и, не доехав до больницы, пострадавший скончался от тяжелейшей интоксикации и почечной недостаточности…
Понимание специфики оказания первой помощи при СДС давно уже внесло свои коррективы в тактику действий спасательных команд по всему миру. Профессиональные спасатели, работающие в зонах землетрясений и катастроф, обязательно имеют в своем составе специально обученных людей, смысл действий которых заключается в одном – как можно скорее добраться до руки придавленного развалинами человека и наладить внутривенное введение плазмозамещающей жидкости. А их товарищи, идущие следом со специальной техникой, очень осторожно, без суеты, извлекают пострадавшего из-под руин. Такая тактика уже позволила спасти многие тысячи жизней…
