В ближайшие месяцы в России ожидается новая волна эпидемии вируса гриппа A(H1N1)09 – более агрессивная, с более тяжелыми случаями. Ведущая программы “Здоровье” Елена Малышева обсуждает грядущую угрозу с главным терапевтом России, директором Института пульмонологии, экспертом Всемирной организации здравоохранения Александром Чучалиным.
Свиным гриппом свинью заразили русские
Почему генеральный директор ВОЗ бьет тревогу?
Все смертельные пандемии гриппа начинались с легкого заболевания
Все о русских и нерусских лекарствах от свиного гриппа
От какого гриппа вакцинироваться: от сезонного или свиного?
От чего погибают люди при гриппе?
Как защититься от смертельных осложнений гриппа?
Появится ли русская вакцина от свиного гриппа?
Что сделать прямо сейчас, чтобы не заболеть?
Свиным гриппом свинью заразили русские
Елена Малышева: Александр Григорьевич, сегодня все человечество озабочено свиным гриппом. Во всех странах мира – мы много летаем в командировки – нас проверяют на наличие или отсутствие температуры, везде введены какие-то режимные карантинные мероприятия, и всех мучает только один вопрос: откуда вообще взялся вирус свиного гриппа?
Александр Чучалин: В XX веке было три большие пандемии гриппа. Во время первой пандемии, которая вошла в историю как испанка, заболело большое количество людей, что привело к очень высокой смертности, относительно которой приводятся разные цифры. В этот период пришел грипп H1N1, который потом как сезонный грипп начнет циркулировать на протяжении всего XX века. Тогда же человек в районе Маньчжурии (то есть на территории России) заразил свиноматку, и свинья, так же как и птица, стала биологическим резервуаром циркулирующего штамма H1N1.
ЕМ: Это все было во время эпидемии испанки в 1918 году.
АЧ: Да, 1918-19 год. С того времени на многих фермах, где разводят свиней, этот вирус H1N1 поддерживался и мультиплицировался в состоянии дрейфа.
ЕМ: То есть, жил и набирал силы?
АЧ: Собственно говоря, да. Ряд наших ученых, в частности, наш крупный ученый Дмитрий Константинович Львов, занимаются вопросами эпидемиологии вирусов. Да, это поддерживалось на свиных фермах, и приблизительно семь лет назад американские ветеринары отметили оживление свиного вируса H1N1, приведшее к пандемии в марте 2009 года. Впервые люди стали заболевать этим свиным гриппом приблизительно семь лет назад.
ЕМ: Александр Григорьевич, я правильно понимаю, что когда вы говорите, человек заразил свиноматку, имеете в виду не заражение в научных целях, а просто случайное заражение свиньи от болеющего человека, правильно?
АЧ: Да, совершенно точно. Болеющий человек, придя на свиноферму, стал биологическим объектом, от которого передался вирус свинье.
ЕМ: А когда вы говорите, что поддерживался вирус, имеется в виду не какие-то особые научные условия, а то, что вирус жил среди свиней?
АЧ: Да, как птица, так и свинья стали биологическим резервуаром для мультипликации H1N1.
Почему генеральный директор ВОЗ бьет тревогу?
ЕМ: Смотрите, семь лет тому назад были замечены первые случаи, когда человек стал заболевать вирусом свиного гриппа. Почему именно в марте все так ожесточилось, ВОЗ объявила тревогу?
АЧ: Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен работала в Гонконге, когда в 2003 году там возник эпидемический очаг и началась вспышка атипичной пневмонии, как это заболевание вошло в нашу литературу. У Маргарет Чен имеется личный опыт борьбы с этой инфекцией. Она действительно одна из первых в мире настояла на том, чтобы в июне месяце объявить о пятой-шестой фазе эпидемиологического цикла того вируса, который сейчас циркулирует.
Маргарет Чен исходила из следующего: во многих уголках мира люди заболели этим вирусом. Есть групповые заболевания, например школьники в Нью-Йорке, Мексике, Лондоне и т.д. Поэтому у нее были все основания обозначить данный грипп как имеющий пятую или шестую фазу и таким образом объявить о формировании в мире пандемии нового вируса. Когда мы говорим о пандемиях, обязательно должны быть такие факты; во-вторых, должен быть новый возбудитель. Должен закончиться дрейф и начаться реабсорбция, как говорят вирусологи-генетики. Происходит шифт – когда возникает новая генетическая структура.
Но она не совсем новая, она уже была, циркулировала и находилась в латентной стадии. В марте 2009 года в небольшом городе неподалеку от Мехико-Сити сложилась ситуация, когда двести человек обратились в госпиталь с одними и теми же острыми симптомами вирусного заболевания.
Все смертельные пандемии гриппа начинались с легкого заболевания
ЕМ: Александр Григорьевич, когда началась «тревога», объявленная ВОЗ, речь шла о смертельных исходах. Прошел месяц, второй; как будто бы оказалось, что свиной грипп не такой опасный. Сразу объявили о лекарствах, которые прекрасно лечат свиной грипп. Это были два препарата. Мы, кстати говоря, только что ездили в Китай, я всем сотрудникам выдала по упаковке «Тамифлю». Мы пили профилактическую дозу, потому что в Китае довольно высокая заболеваемость. То есть все как будто бы оказалось не так страшно. Есть действительно заболевание свиным гриппом, люди вновь от свиньи получили этот вирус, стали заражать друг друга, но как будто эта болезнь хорошо лечится.
Сейчас возникло ощущение, что тревога выросла снова, что количество заболевших резко увеличилось. Есть ли угроза того что, во-первых, будет расти количество заболевших людей, а во-вторых, что вирус будет вызывать смертельные осложнения? Или все-таки, хоть он и циркулирует у людей, но это не та испанка, которая была в 1918 году, и которая выкосила практически Европу?
АЧ: Хороший вопрос, большое спасибо Елена Васильевна. Вернемся к опыту XX века. В этот период было три большие пандемии, и все они начинались с легкого заболевания, легкого недомогания. Проходит два-три месяца, и появляется вторая волна уже более тяжелого заболевания, потом – третья волна. Каждая пандемия прошлого столетия проходила определенную цикличность и складывалась из трех волн.
Сегодня тревога возникает как раз в связи со второй и третьей волной. Она будет обязательно тяжелее предыдущей, но не будет такой губительной, как, скажем, испанка. У нас сегодня другая медицина, другие возможности, другое понимание, и впервые в истории цивилизации мы отслеживаем и прогнозируем ситуацию. Поэтому человечество должно правильно понимать, что не нужно никакой паники, никакой реакции депрессивного характера, тревоги и т.д.
Но мы должны исходить из фактов – в октябре и ноябре месяце, конечно, будут более тяжелые случаи гриппа. Это – закономерность всего процесса. Поэтому главное – ранняя диагностика. Мы говорим, кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Qui bene diagnoscit, bene curat. Кто хорошо, рано диагностирует осложненные формы гриппа, тот, конечно, защитит человека.
Все о русских и нерусских лекарствах от свиного гриппа
АЧ: Небольшой комментарий по поводу «Тамифлю», чтобы информация была объективной. Сегодня в мире существует несколько разновидностей гриппа. Что касается гриппа H1N1/H3N2, который был до этого, то 90% больных резистентны к «Тамифлю». А тот грипп, что циркулирует сейчас (мы называем его свиным гриппом), чувствителен к «Тамифлю» – препарату, который ингибирует нейроминидазу. Через нейраминидазу вирус гриппа внедряется внутрь человеческого организма, а «Тамифлю» блокирует это вхождение.
Но «Тамифлю» не поможет в случае сезонного гриппа – там очень высокая резистентность. «Тамифлю» потрясающе себя проявил, когда была атипичная пневмония. Те же американские врачи часто назначали «Тамифлю» с профилактической целью. Поэтому в биологическом отношении сформировались процессы, которые привели к развитию адаптивных свойств. Старые штаммы резистентны к «Тамифлю». Но у других препаратов, которые достаточно высокоэффективны, такого явления не отмечено.
ЕМ: А «Реленза»?
АЧ: У «Релензы» большое преимущество перед «Тамифлю», потому что здесь механизмов резистентности не описано. Но есть другая проблема: идеальных препаратов нет. У «Релензы» есть побочные эффекты, о которых люди должны хорошо знать, особенно лица, страдающие легочными заболеваниями (препарат вводится в виде ингаляционной формы). Препарат вызывает спастические реакции дыхательных путей, спазмы бронхов. Сейчас компания, которая разработала «Релензу», приготовила препарат в других лекарственных формах – для системного введения и в таблетированном виде. Но если брать только один аспект – резистентность, у «Релензы» есть преимущество перед «Тамифлю», потому что «Реленза» эффективна как против существующих сезонных видов гриппа, так и против свиного гриппа.
ЕМ: Существуют какие-то русские препараты для лечения свиного гриппа?
АЧ: Я хочу сказать спасибо, что вы задали этот вопрос. Россия очень хорошо зарекомендовала себя как научная страна. Россия создала препарат, который хорошо известен, достаточно широко циркулирует и выписывается – это «Арбидол». Но сегодня я бы как врач предпочтение отдал «Ингавирину». Я являюсь автором этого препарата. Ингавирин создавался еще в мои аспирантские годы. Академик Римма Порфирьевна Евстигнеева, которая ушла из жизни, оставила о себе очень хорошую память. Это была ее научная идея.
Вспышка коронавируса, атипичной пневмонии, побудила в частности мою исследовательскую группу рассмотреть этот препарат с позиции антивирусной. Военные вирусологи из Сергиева Посада сделали очень «элегантное» исследование. Сегодня препарат получили больные, которые страдают свиным гриппом. И я с уверенностью могу сказать, что Россия имеет хорошие лекарства, чтобы помочь больным гриппом. Таких препаратов не имеет Германия, Франция, Англия. Они есть у больших компаний, таких как, скажем, Glaxo. Россия в этом сегменте сегодня также представлена очень сильно и хорошо.
От какого гриппа вакцинироваться: от сезонного или свиного?
ЕМ: Александр Григорьевич, если говорить о вакцинации, я помню, когда была вспышка атипичной пневмонии, этого SARS-вируса, тогда говорили, что если вы провакцинируетесь от обычного сезонного гриппа, это вас спасет от вируса птичьего гриппа. Поэтому у меня два вопроса. Первый – нужно ли вакцинироваться от сезонного гриппа и защитит ли это от свиного гриппа? И какова ситуация со специфической вакцинацией от свиного гриппа?
АЧ: Хороший вопрос. Первая часть. От сезонного гриппа надо вакцинироваться, использовать вакцины, которые были в 2007-2008 годах. В России циркулирует как сезонный грипп, так и свиной грипп.
Второе. Против свиного гриппа должна быть другая вакцина. Американский опыт показал, что сезонная вакцина не защищает от свиного гриппа. Поэтому альтернативы здесь нет. Необходимо использовать две вакцины. Россия готовится к тому, чтобы от пилотных исследований подойти к крупномасштабным введениям вакцины против свиного гриппа. Поэтому у России здесь тоже достаточно хорошие перспективы.
От чего погибают люди при гриппе?
ЕМ: Александр Григорьевич, когда люди заболевают гриппом, они фактически умирают не от самого гриппа, а от его осложнений. Какие осложнения считаются самыми тяжелыми, и есть ли возможность профилактики таких осложнений?
АЧ: Самое неприятное при гриппе, например испанке, это – в первую очередь, пневмонии, которые развиваются после гриппа. То есть воспаления легких. Пневмонии бывают трех типов: пневмонии первых двух дней, когда человек погибает в течение первых дней. Это тяжелейшие воспаления легких, они приводят к очень глубокому повреждению легких. Развивается состояние, которое мы называем шок легкого, или респираторный дистресс-синдром.
Эта пневмония лечится лишь только в блоках интенсивной терапии, в реанимационных отделениях. Метод лечения, который помогает, – это метод искусственной вентиляции легких. Других методов не существует. Слава Богу, такие пневмонии бывают очень редко. Процент заболевших ими очень мал. Когда мексиканцы представили своих первых больных, это были как раз пациенты, которые умерли от вирусомической пневмонии.
Второй тип пневмонии развивается на 5-7 день. Он носит вирусно-бактериальный характер. Но акцент приходится уже на бактерии, пневмококковые другие микроорганизмы. Они начинают быстро колонизироваться и приводят к развитию этих пневмоний. Такие пневмонии лечатся с помощью целевых антибиотиков.
Наконец, третий тип пневмонии: конец 2-3 недели, когда к ослабленному организму, перенесшему воспаление легких, как и к людям с иммунодефицитным состоянием, присоединяются пневмонии, которые связаны с грамотрицательной флорой. Это другой тип антибиотиков, другой подход, затяжное течение, длительное выздоровление.
Вот три типа пневмонии: пневмония первых двух дней, пневмония 5-7 дня и пневмония конца второй недели и последующих дней.
Как защититься от смертельных осложнений гриппа?
ЕМ: Можно ли с помощью вакцинации защититься от воспаления легких?
АЧ: Да, спасибо большое. Вы знаете, с помощью этих лекарственных химиотерапевтических средств мы не можем уменьшить число больных гриппом. А с помощью вакцины мы резко уменьшаем число лиц, которые инфицируются. С помощью вакцины мы резко ослабляем тяжесть течения заболевания. Если даже и происходят осложнения, то они никогда не идут по тяжелому сценарию. Вакцина может то, что ни один другой препарат сделать не может.
ЕМ: Поговорим о пневмококковых вакцинах, которые не дают заболеть пневмонией и тяжелыми формами менингита. Они в данном случае целесообразны, или достаточно двух вакцин: сезонной противогриппозной и от свиного гриппа?
АЧ: Елена Васильевна, существует специальное разъяснительное письмо по этому поводу. И ВОЗ, и институт CDC (Центр по контролю над заболеваниями, США) предлагают в качестве альтернативы использовать антипневмококковые вакцины. Они действительно могут оказаться очень эффективными в защите легких от пневмонии второго типа. Они не могут защитить человека от пневмонии первого типа, о чем я говорил. Но основная доля больных страдают от пневмонии пятого-седьмого дня.
Поэтому те телезрители, которые сегодня нас смотрят, должны просто понимать, что если человек переболел гриппом три-пять дней, и на пятый-седьмой-девятый день у него сохраняется кашель, он начинает отделять мокроту, тем более гнойного характера, его продолжают беспокоить ознобы, резко возросла потливость, то он должен обязательно свои проблемы легочного здоровья обсудить с врачом. Обязательно нужно сделать рентгенографическое исследование органов грудной клетки, потому что речь может идти как раз об этой пневмони
Появится ли русская вакцина от свиного гриппа?
ЕМ: Александр Григорьевич, у меня остался последний вопрос. На сегодняшний день у нас есть сезонная вакцина против гриппа. Любой может пойти и сделать прививку себе, своим детям и близким. На сегодняшний день в России еще пока нет вакцины против свиного гриппа. Идут только исследования. И по оптимистичным прогнозам, она появится не раньше января, хотя, как я понимаю, октябрь, ноябрь, декабрь будут сейчас самыми тяжелыми месяцами из-за второй и третьей волны свиного гриппа. Зарегистрированы ли у нас импортные вакцины от свиного гриппа? Потому что в Америке и Китае есть своя вакцина. Наверняка в каких-то еще странах есть, или пока этих вакцин у нас нет?
АЧ: Я должен быть честным, мне такой факт неизвестен. Но я знаю, что процедура регистрации в случае объявления пандемии проходит по ускоренному варианту. На сегодняшний день пока нет. Сегодня вакцины против свиного гриппа сделали три компании: Sanofi, Glaxo и Novartis. Даже не государства, а интернациональные компании. И они, в общем-то, одобрены ВОЗ.
Что касается процедуры регистрации в России, я знаю, что Геннадий Григорьевич Онищенко, наш главный санитарный врач, ведет достаточно активные переговоры с этими компаниями, но в какой стадии они находятся, мне трудно сказать.
Что сделать прямо сейчас, чтобы не заболеть?
ЕМ: Я хочу, чтобы вы одним предложением сказали людям, которые сегодня живут в России, как им защититься от гриппа в целом, и от свиного гриппа в частности.
АЧ: Я хочу сказать, чтобы, первое, не было паники. Нет места для паники. Во-вторых, в России есть все для того, чтобы человеку обеспечить хорошую защиту против гриппа. Чтобы эта уверенность была у каждого человека. И третье, что я хотел бы сказать, не запускайте себя. Не будьте пренебрежительны к своему здоровью. Лечение особенно эффективно в первые 48 часов заболевания гриппом.
