Маточные кровотечения могут быть обильными, скудными, частыми или нерегулярными, а также появляться после менопаузы.
Приблизительно в 25% случаев патологические кровотечения вызваны органическими заболеваниями матки и яичников. Остальные 75% связаны с гормональными расстройствами и заболеваниями, при которых нарушается регуляция половой системы со стороны гипоталамуса и гипофиза; такие кровотечения называются дисфункциональными маточными кровотечениями. Если кровотечение из влагалища происходит до полового созревания или после менопаузы, оно почти всегда является патологическим.
Кровотечение, вызванное органическими нарушениями
Кровотечение может быть связано с повреждением наружных половых органов (вульвы) или влагалища в результате сексуального насилия, с воспалением влагалища (например, при попадании инородного тела), инфекцией в матке или заболеваниями крови, которые сопровождаются нарушением ее свертывания (например, лейкозом или снижением числа тромбоцитов). Другие причины включают злокачественные и доброкачественные опухоли (например, фибромиомы и кисты половых органов), а также аденомиоз (доброкачественное внедрение слизистой оболочки матки в ее мышечную стенку). Опухоль яичников иногда сопровождается кровотечением из влагалища, но обычно только в том случае, если эта опухоль вырабатывает гормоны. К кровотечению может также приводить пролапс мочеиспускательного канала – состояние, когда стенка канала, по которому выделяется моча из мочевого пузыря, выпячивается наружу.
Возраст – важный фактор для выяснения вероятной причины маточного кровотечения.
- У новорожденной девочки может наблюдаться «мазня» – скудные кровянистые выделения в течение нескольких дней после рождения под влиянием эстрогенов, поступивших в ее организм перед рождением от матери. Поэтому мажущие кровянистые выделения у новорожденной не должны вызывать серьезного беспокойства.
- Кровотечение в детстве может быть следствием раннего полового созревания. Рост волос на лобке и увеличение молочных желез – очевидные признаки начала полового созревания. Раннее половое созревание может быть обусловлено приемом некоторых лекарств, заболеваниями головного мозга, низким содержанием гормонов щитовидной железы, ростом вырабатывающих гормоны опухолей надпочечников или яичников. В большинстве случаев, однако, причину установить не удается.
Кровотечение в детстве может также быть вызвано разрастанием железистой ткани во влагалище (аденозом влагалища), что, как правило, связывают с действием диэтилстильбэстрола, который принимался беременной до родов. У девочки с аденозом влагалища увеличена опасность развития рака влагалища и шейки матки в старшем возрасте.
- В репродуктивном периоде патологическое кровотечение может быть вызвано применением противозачаточных средств (например, пероральных контрацептивов, прогестерона или внутриматочных устройств) или такими осложнениями беременности, как предлежание (неправильное расположение) плаценты или внематочная беременность. Другие причины кровотечения включают трофобластическую болезнь (опухоль плаценты) и эндометриоз. Кровотечения в этой возрастной группе могут быть проявлением рака, но это наблюдается редко.
- Самая опасная из возможных причин кровотечения из влагалища после менопаузы – рак слизистой оболочки матки, шейки матки или влагалища. Наиболее распространенные причины кровотечения, не связанные со злокачественным новообразованием,– истончение стенки влагалища (атрофический вагинит), рост слизистой оболочки матки с появлением полипов.
Диагностика и лечение
Симптомы и общее обследование помогают врачу определить, какие другие дополнительные анализы и процедуры необходимы для диагностики. Лечение проводится в зависимости от причины патологического кровотечения.
При подозрении на аденоз или рак влагалища у девушки берут материал из влагалища (соскоб слизистой оболочки) для исследования под микроскопом. Если злокачественная опухоль не выявлена, девушке с аденозом влагалища обычно не требуется лечения, но необходимы повторные периодические исследования для исключения или выявления возможных признаков рака.
Женщину с патологическим кровотечением из влагалища, особенно после менопаузы, обследуют в первую очередь на наличие злокачественной опухоли. Маточные полипы, фибромиома матки и злокачественные опухоли могут быть удалены хирургическим путем. У женщины в постменопаузе, имеющей нерегулярные кровотечения, несмотря на прием эстрогенов, менструации становятся более регулярными, если одновременно принимается и прогестин приблизительно в течение 10 дней каждого цикла. Если женщина не принимает прогестина с эстрогенами, у нее повышается вероятность развития рака слизистой оболочки матки. При увеличении и утолщении слизистой оболочки матки и обнаружении патологических клеток, которые могут быть предраковыми, наиболее распространенным способом лечения является хирургический – удаление (экстирпация) матки.
Дисфункциональное маточное кровотечение
Дисфункциональное маточное кровотечение – это такое патологическое кровотечение, которое является следствием гормональных нарушений, а не травмы, воспаления, беременности или опухоли.
Дисфункциональное маточное кровотечение встречается, как правило, в начале и конце репродуктивного периода: 20% случаев возникает у девушек-подростков и свыше 50% – у женщин старше 45 лет. Чаще всего патологическое маточное кровотечение является дисфункциональным, но этот диагноз ставится только в том случае, когда исключены все другие возможные причины.
Причины и симптомы
Дисфункциональное маточное кровотечение обычно происходит в том случае, когда вместо снижения содержания эстрогенов перед началом менструации оно остается высоким, что вызывает утолщение слизистой оболочки матки. Слизистая оболочка поэтому отторгается не полностью и неправильно, что и приводит к кровотечению. Например, повышенная выработка лютеинизирующего гормона при синдроме поликистоза яичников может вызывать выработку в яичниках большого количества андрогенов, часть которых превращается в эстрогены, и созревание яйцеклетки поэтому нарушается. Через какое-то время действие эстрогенов при отсутствии прогестерона в количестве, достаточном для противодействия влиянию эстрогенов, может приводить к патологическому маточному кровотечению.
Кровотечения нерегулярны, длительны и иногда обильны. Анализ крови позволяет определить величину кровопотери.
Диагностика и лечение
Диагноз дисфункционального маточного кровотечения ставится в том случае, если не обнаружено никакой другой причины кровотечения. Прежде чем начинать лекарственную терапию нерожавшей женщине старше 35 лет с синдромом поликистоза яичников или существенным превышением веса тела, необходимо выполнить биопсию (взятие образца ткани для исследования под микроскопом) слизистой оболочки матки. Биопсия проводится обязательно, поскольку такие женщины имеют повышенную вероятность развития рака эндометрия.
Лечение зависит от возраста женщины, состояния слизистой оболочки матки и планов женщины относительно беременности. Если слизистая оболочка матки утолщена и содержит патологические клетки (особенно если женщина в возрасте старше 35 лет и не планирует беременность), матку удаляют хирургическим путем, поскольку обнаруженные атипичные клетки могут быть признаком предракового заболевания.
Если слизистая оболочка матки утолщена, но содержит нормальные клетки, тяжелое кровотечение можно устранить высокими дозами пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены и прогестин, или с помощью эстрогенных препаратов, которые обычно вводятся перорально (через рот) вместе с прогестином. Кровотечение обычно останавливается через 12-24 часа. Затем можно назначить более низкие дозы перорального контрацептива в обычном режиме, по крайней мере, на 3 месяца. Женщин с незначительным кровотечением начинают лечить с низких доз половых гормонов.
Когда лечение пероральными контрацептивами или эстрогенами неэффективно, назначается только прогестин внутрь (перорально) на срок от 10 до 14 дней каждый месяц. Если лечение этими гормонами не приводит к положительному эффекту, необходима дилатация и кюретаж, при которых ткань слизистой оболочки матки удаляется путем выскабливания. Если женщина хочет забеременеть, может быть назначен кломифен внутрь (перорально), чтобы стимулировать овуляцию.
