Что такое миодистрофия Дюшенна?

Миодистрофия Дюшенна (далее – МДД) – генетический убийца мальчиков №1 в мире. МДД – «частое» редкое заболевание, с которым рождается 1 из 5000 мальчиков и 1 из 50 000 000 девочек. МДД – неизлечимое, прогрессирующее, фатальное нейромышечное заболевание, для которого характерно хроническое и необратимое разрушение мышечных клеток и возрастающая слабость мышц тела, что со временем приводит к глубокой инвалидизации ребенка (в 9-12 лет ребенку требуется инвалидное кресло, в 14-16 лет – респираторная поддержка).

Природа заболевания

У МДД генетическая природа. Генетическое изменение, вызывающее МДД, — мутация в гене дистрофина, — происходит до рождения и в 70% случаев передается от матери к сыну (МДД – Х-сцепленное заболевание), 30% составляют спонтанные мутации. При МДД нарушается синтез белка дистрофина, необходимого мышцам для правильной работы. Дистрофин отвечает за стабильность мембраны мышечной клетки в цикле сокращение-расслабление: без дистрофина мышечные клетки повреждаются и ослабевают.

МДД – полиорганное заболевание

Под ударом: скелетная мускулатура, дыхательные мышцы, миокард и мозг. Помимо прогрессирования мышечной слабости, у пациентов с МДД со временем развивается сердечная и дыхательная недостаточность. Также у пациентов с МДД существует естественный дефицит витамина D, что, в сочетании с золотым стандартом терапии МДД – кортикостероидами – со временем приводит к развитию остеопороза.

МДД и мозг

Отсутствие дистрофина также меняет нейроразвитие ребенка и работу его мозга. МДД полиморбидно с целым рядом часто встречающихся нарушений и расстройств нейроразвития, интеллектуального развития, поведения и эмоциональной сферы: нарушения речевого развития (39%), дислексия (40%), интеллектуальная недостаточность (34%), синдром дефицита внимания и гиперактивности (32%), тревожное расстройство (29%), депрессия (27%), расстройства аутистического спектра (21%), оппозиционно-вызывающее расстройство (21%), обсессивно-компульсивное расстройство (15%). Поэтому помимо физических симптомов МДД часто можно заметить особенности поведения, социального взаимодействия, эмоциональной и интеллектуальной сферы.

Численность пациентов с МДД в России

МДД одинаково часто встречается во всех этносах, национальностях и странах. Исходя из частоты встречаемости (1 на 3500-5000 новорожденных мальчиков) и численности населения, в России ориентировочно должно быть 3500-4500 мальчиков, подростков, молодых взрослых с МДД. По данным врачей и пациентских организаций диагностировано не более 1500 детей. Это значит, что 2000-3000 детей живут недиагностированными, «невидимыми». «Невидимки» скрываются за неверными диагнозами первичного медицинского звена.

Средний срок постановки диагноза в России и в мире

Средний срок постановки диагноза в мире – 4,5 года. Лидерство и Италии – 3 года. Средний срок постановки диагноза в России – 7,5 лет. Это очень поздно по нескольким важным причинам:

потому что в этот момент уже можно мало что сделать, чтобы продлить способность ребенка самостоятельно ходить (для этого нужно начать прием кортикостероидов в 4-5 лет, но не позднее 6 лет: тогда ребенок будет ходить на 3 года дольше, чем при естественном течении заболевания);
потому что за это время в семье может родиться еще один (или более) мальчик с МДД;
потому что ребенку не будет оказываться надлежащий уход (физическая терапия, контроль уровня витамина D и реабилитация);
потому что родители будут годами считать мальчика ленивым и неуспешным, усиленно «воспитывать» или даже «тренировать» его, и они никогда себе этого не простят.

Завеса неверных диагнозов

У миодистрофии Дюшенна (в отличие, например, от СМА первого типа) – стертый дебют. Симптомы заболевания у малышей могут быть крайне вкрадчивыми и «мягкими»: чуть позже пополз, пошел, заговорил, немного неуклюж, «ленится» ходить и просится на ручки, позже учится прыгать, медленно бегает, ходит вразвалочку… До 4-5 лет серьезных двигательных проблем у мальчиков, как правило, нет, а педиатры не видят оснований заподозрить МДД. Такое сочетание неизбежно приводит к самым разнообразным неверным диагнозам.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. Абсолютный чемпион среди неверных диагнозов – это «гепатиты неясной этиологии». Но причем здесь гепатит? Все просто и сложно одновременно. Иногда в попытке выяснить, что не так с ребенком, или при рутинном обследовании, врачи назначают анализ крови на АЛТ, АСТ, ЛДГ (трансаминазы печени). Трансаминазы у мальчиков с Дюшенном повышены в разы из-за разрушения мышечных клеток, но не все врачи знают об этой связи. Видя результаты анализов, они предполагают у ребенка гепатит, который не подтверждается. Семья продолжает поиски ответа до тех пор, пока кто-то из врачей не назначит анализ на КФК (креатинфосфокиназа — основной биохимический маркер миодистрофии Дюшенна).
НЕВРОЛОГИЯ. Второе место по праву занимает ПП ЦНС (перинатальное поражение центральной нервной системы). ПП ЦНС – это повреждение мозга до, во время или в течение месяца после родов, которое может привести к стойким неврологическим последствиям в более старшем возрасте (например, к задержке речевого или моторного развития, нарушению мышечного тонуса – что мы и наблюдаем у мальчиков с Дюшенном). Ребенку с ПП ЦНС назначают курсы массажа, электрофорез, лечебную гимнастику и ноотропы. Некоторые назначения могут навредить мальчику и усугубить течение миодистрофии Дюшенна.
ПСИХИАТРИЯ. Третье место в списке неверных диагнозов – расстройства аутистического спектра. Статистически распространенность РАС у мальчиков с МДД в 10 раз выше, чем в среднем по популяции, потому что белок дистрофин важен не только для мышц, но и для мозга. Когда врачи видят у мальчика симптомы аутизма, все особенности движений и поведения по умолчанию списываются на РАС. Семья и ребенок живут с этим диагнозом до тех пор, пока не произойдет так называемый «срыв компенсации» (стремительное ухудшение двигательных функций) – тогда родители начинают бить тревогу и у мальчика есть шанс быть «увиденным» в районе 9-ти – 12-ти лет.
ОРТОПЕДИЯ. В каждом 10-м случае ребенку ошибочно ставится диагноз «плоскостопие», от которого его «лечат» годами. Видя специфическую походку и утомляемость, ортопеды предполагают плоскостопие, выписывают ортопедическую обувь (массивную и неудобную, которая не помогает, а мешает движениям и без того не слишком сильного и устойчивого ребенка), стельки, массажи…
Наконец, иногда «диагноз» ставится не ребенку, а его маме: «Вы просто тревожная мамочка». Хотя в европейских рекомендациях для педиатров прямо говорится о том, что психоэмоциональное состояние мамы является важным критерием в сборе анамнеза ребенка, а ее интуиция и подозрения заслуживают серьезного отношения. Что же происходит? Мама видит, что ее ребенок часто падает на ровном месте, с трудом поднимается по лестнице, не может бегать и прыгать, быстро устает, никак не заговорит, но специалисты убеждают ее в том, что проблемы нет, «все дети разные» и «он же мальчик, он имеет право».

Ранние неспецифические красные флаги МДД

В возрасте 1-3 года на МДД могут указывать следующие неспецифические симптомы («красные флаги»): задержка моторного развития (чуть позже начал держать голову, чуть позже сел, пополз, пошел, не может бегать и прыгать или бег напоминает спортивную ходьбу), задержка речевого развития, частые падения навзничь (опрокинувшись на спину, вверх лицом), ребенок часто спотыкается и запинается, проблемы с равновесием, ребенок «не любит» гулять ногами, быстро устает и просится на ручки, особенности социального взаимодействия (как при РАС).

Симптомы МДД и прием Говерса

Существует девять ключевых симптомов миодистрофии Дюшенна: псевдогипертрофия икроножных мышц, частые падения «на ровном месте», «утиная» походка (вразвалочку), гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, ходьба на цыпочках, быстрая утомляемость, неспособность бегать и прыгать (+ видна разница в движениях в среде сверстников и других детей в семье), трудности с подъемом по лестнице и наконец – «визитная карточка» генетического убийцы мальчиков №1 – прием Говерса: поднимаясь с пола, ребенок буквально «идет» руками по ногам, помогая себе выпрямиться. Прием Говерса указывает на слабость мышц таза и бедер, его легко увидеть на приеме.

Главный биохимический маркер МДД

Креатинфосфокиназа (креатинкиназа, КФК) – главный биохимический маркер миодистрофии Дюшенна. У мальчиков с Дюшенном повышен в десятки или сотни раз. Если в результате лабораторных проб выявлен уровень КФК более 2000 – врач должен позвонить на горячую линию МГНЦ и договориться о необходимости сдачи генетического теста.

Что делать, КФК свыше 2000

Если в результате лабораторных проб выявлен уровень КФК более 2000 – врач должен позвонить на горячую линию МГНЦ и договориться о необходимости сдачи генетического теста. Получить всю информацию о диагностике МДД/Б, а также получить бланки информированного согласия и направления для анализа вы можете, позвонив по номеру бесплатной Горячей линии 8 (800) 100-17-60. Горячая Линия предназначена исключительно для медицинских работников.

Уже сегодня есть стандарты надлежащего ухода и лекарственные препараты, позволяющие существенно улучшить качество жизни мальчика и продлить его активные годы. Семьи нуждаются в обучении основам ухода за мальчиками с Дюшенном и в поддержке общества, врачей и государства. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем скорее эта поддержка будет оказана, тем больше шансов у родителей сохранить семью, реализоваться и сделать так, чтобы детство у наших космических мальчиков было счастливым и спокойным.

Если вашему ребенку или маленькому пациенту поставили диагноз недавно, мы рекомендуем вам пройти онлайн-Школу для родителей вновь диагностированных пациентов с миодистрофией Дюшенна.

Передний край науки

Имеются веские основания полагать, что в горизонте трех-пяти лет произойдет смена парадигмы лечения МДД: из фатального/паллиативного это заболевание перейдет с статус тяжелых хронических, где лечение будет носить не паллиативный, а патогенетический и этиотропный характер с возможностью изменения траектории развития заболевания. Уже сейчас есть препараты, одобренные к применению (Аталурен, Этеплирсен, Касимерсен, Голодирсен, Вилтоларсен), которые меняют прогрессию и клиническое течение МДД. Проходят многочисленные клинические исследования вторых и третьих фаз в области универсальной и точковой генотерапии, новых и перепрофилируемых лекарственных препаратов для терапии последствий отсутствия дистрофина в мышцах.

Изучаются препараты, десятилетиями применяемые в клинике, успешно показавшие себя при МДД – селективный модулятор рецепторов эстрогенов (SERM) — тамоксифен (NCT02835079, NCT03354039) и гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор Г- КСФ [Gayi, Sienkiewicz] (исследования третьей фазы планируются в Сербии и Израиле в 2020 г.).

Тамоксифен, препарат с противовоспалительным действием, уменьшает фиброз мышц, включая миокард, улучшает респираторные функции и обладает антирезорбтивным действием, уменьшает вероятность переломов, способствует наращиванию мышечной массы. Г-КСФ положительно влияет на пул мышечных сателлитных клеток, силу мышц, дыхательную систему, биохимические маркеры хронического воспалительного процесса в мышцах.

С появлением вышеперечисленных препаратов в клинической практике по-другому будут решаться вопросы профилактики и поддержания здоровья костно-мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной системы при МДД. Но современные данные о свойствах витамина D и дефлазакорта, дают все основания рассматривать их как базовый золотой стандарт терапии МДД.