Ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка – это воспалительное заболевание, которое может развиться как осложнение стрептококковой ангины или скарлатины в отсутствие правильного лечения. Возбудителем стрептококковой ангины и скарлатины является бактерия, которая называется β-гемолитический стрептококк группы А.

Острая ревматическая лихорадка чаще всего поражает детей в возрасте от пяти до пятнадцати лет, хотя может развиваться у детей более младшего возраста и взрослых. Несмотря на то, ангина является распространенным заболеванием, острая ревматическая лихорадка редко встречается в Соединенных Штатах и других развитых странах. Тем не менее, во многих развивающихся странах она остается распространенным явлением.

Острая ревматическая лихорадка может привести к развитию необратимого повреждения сердца: к развитию приобретенных пороков клапанов сердца и сердечной недостаточности. Лечение может уменьшить повреждение тканей от воспаления, облегчить боль и другие симптомы, и не допустить повторения ревматической лихорадки.

Клинические проявления острой ревматической лихорадки могут быть различными. У некоторых людей может быть больше симптомов, у других меньше. Симптомы могут меняться с течением заболевания. Острая ревматическая лихорадка обычно развивается через две-четыре недели после стрептококковой ангины.

Симптомы и синдромы ревматической лихорадки, которые возникают в результате воспалительного процесса в сердце, суставах, коже или центральной нервной системе, могут включать:

• Лихорадку
• Боли в суставах – чаще всего поражаются голеностопные, коленные, локтевые и лучезапястные суставы, реже – плечевые, тазобедренные, а также суставы стопы и кисти.
• «Мигрирующие» боли в суставах
• Покраснение, отечность в области суставов, суставы становятся горячими на ощупь
• Появление маленьких, безболезненных узелков под кожей
• Боли в грудной клетке
• Шумы в сердце
• Слабость
• Появление плоских или слегка приподнятых над поверхностью кожи высыпаний с неровными краями (кольцевидная эритема, erythema marginatum)
• Резкие, неконтролируемые движения, чаще всего в верхних и нижних конечностях, мимической мускулатуре (хорея Сиденгема или пляска Св. Вита)
• Эпизоды необычного, странного поведения, например, плача или беспричинного смеха, связанные также с хореей Сиденгема.

Покажите ребенка врачу, если у него есть симптомы ангины. Своевременное лечение стрептококковой ангины может предотвратить развитие острой ревматической лихорадки. Свяжитесь со своим врачом, если у вашего ребенка есть какие-либо из следующих признаков или симптомов:

• Боль в горле без симптомов простуды, например, насморка
• Боль в горле сопровождается появлением увеличенных, болезненных лимфатических узлов
• Красная сыпь, которая начинается с головы и шеи, а затем распространяется на туловище и конечности
• Затруднение глотания, в том числе глотания слюны
• Густые или кровянистые выделения из носа (более вероятно у детей в возрасте до 3 лет)
• Яркий красный язык увеличенными сосочками («малиновый язык»)

Обязательно свяжитесь с врачом в следующих ситуациях:

• У ребенка в возрасте до трех месяцев температура 38 C и выше (ректально)
• У ребенка в возрасте от трех до шести месяцев  температура 38,9 C или выше
• У ребенка возрасте от шести месяцев до двух лет  лихорадка 38,9 C или выше, которая не реагирует на лекарства или длится более одного дня
• У ребенка возрасте от двух до 17 лет лихорадка 38,9 C или выше (при ректальном измерении для детей в возрасте до трех и при измерении во рту у детей старше трех лет), которая не реагирует на лекарства или длится более трех дней.

Кроме того, обратитесь к врачу, если у вашего ребенка есть какие-либо другие признаки или симптомы острой ревматической лихорадки.

Острая ревматическая лихорадка развивается после ангины, вызванной бактерией, которая называется пиогенный стрептококк или β-гемолитический стрептококк группы А. При поражении ротоглотки развивается ангина и, более редко, скарлатина. Вызванные бета-гемолитическим стрептококком группы А инфекции кожи и других органов и тканей гораздо реже вызывают острую ревматическую лихорадку.

Точные механизмы взаимосвязи стрептококковой инфекции и острой ревматической лихорадки не ясны, но вероятнее всего, бактерия «обманывает» иммунную систему. В стенке бактерии содержится белок, который подобен белку некоторых тканей человеческого организма. По этой причине клетки иммунной системы, которые обычно атакуют бактерии, могут принимать этот белок собственных тканей и органов – миокарда,  суставов, кожи и центральной нервной системы – за инфекционный агент. В результате реакции иммунной системы развивается воспалительный процесс.

Риск развития острой ревматической лихорадки стремится к нулю, если ребенок своевременно получил полный курс антибактериальной терапии (иными словами, получил все дозы антибиотика, как было назначено врачом). Если ребенок перенес один или более эпизодов стрептококковой ангины или скарлатины и не получил лечения, или курс лечения был неполным, то у него может развиться острая ревматическая лихорадка, но не обязательно разовьется.

Факторы, увеличивающие риск развития острой ревматической лихорадки:

• Семейный анамнез. Некоторые люди могут быть носителями гена или группы генов, которые делают их предрасположенными к развитию острой ревматической лихорадки.
• Тип пиогенного стрептококка. Некоторые штаммы пиогенного стрептококка с большей вероятностью вызывают развитие острой ревматической лихорадки.
• Факторы внешней среды. Более высокий риск развития острой ревматической лихорадки связан с плохими санитарно-гигиеническими условиями, скученностью проживания и т.д., поскольку в этих условиях инфекция распространяется быстрее.
   

Осложнения
При острой ревматической лихорадке воспаление может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. В ряде случаев, оно может привести к развитию отдаленных осложнений.
Хроническая ревматическая болезнь сердца – это необратимое повреждение сердца, вызванное воспалением при острой ревматической лихорадке. Наиболее часто поражается клапан между левыми камерами сердца – митральный клапан, однако другие клапаны также могут быть вовлечены. Повреждение клапана может приводить к развитию:

• Стеноза клапана. Стеноз – это сужение клапана, которое приводит к снижению тока крови.
• Недостаточность клапана.  При недостаточности клапана имеет место регургитация – заброс крови против ее нормального тока вследствие несостоятельности (неплотного смыкания створок) клапана.
• Повреждение миокарда. Воспаление при острой ревматической лихорадке может ослабить сердечную мышцу, в результате чего она станет хуже перекачивать кровь.

Повреждение митрального клапана и других клапанов и структур сердца приводит к развитию таких отдаленных последствий, как:

• Мерцание предсердий – нарушение ритма сердца, при котором предсердия сокращаются хаотично и нерегулярно.
• Сердечная недостаточность – неспособность сердца перекачивать необходимый для поддержания работы организма объем крови.

Если у ребенка есть признаки или симптомы острой ревматической лихорадки, вы, вероятно, должны начать с посещения семейного врача или специалиста по детским болезням (педиатр). Тем не менее, ваш врач может направить вас к специалисту по заболеваниям сердца (детский кардиолог) для некоторых диагностических исследований. Поскольку время приема врача может быть кратким, желательно подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать
Заранее составьте следующие списки:

• Симптомов, которые присутствуют или недавно присутствовали у вашего ребенка, даже если симптомы кажутся не связанными друг с другом
• Недавно перенесенных заболеваний
• Лекарственных препаратов, в том числе витаминов или добавок, которые ваш ребенок принимает или недавно принимал
• Вопросы для вашего врача

Составьте список вопросов к врачу, расположив в порядке убывания важности, на случай, если закончится время приема. Если вы думаете, что ваш ребенок переносит острую ревматическую лихорадку, вы можете задать некоторые из следующих вопросов:

• Есть ли у моего ребенка острая ревматическая лихорадка?
• Какие другие заболевания могли вызвать эти симптомы?
• Какие виды исследований нужны моему ребенку сейчас и потребуются в будущем?
• Какое лечение будет оптимальным?
• Будет ли острая ревматическая лихорадка или ее лечение оказывать влияние на сопутствующие заболевания моего ребенка?
• В какой степени я должен ограничивать активность моего ребенка?
• Является ли мой ребенок до сих пор заразным? Как долго он будет заразным?
• Каким будет последующее врачебное наблюдение?
• Существуют ли какие-либо брошюры и другие печатные материалы, которые я могу взять домой? Какие сайты вы порекомендуете посетить?

Кроме этих вопросов, не стесняйтесь задавать любые другие.

Чего ожидать от врача
Ваш врач может задать вам ряд вопросов. Будьте готовы ответить на них – это поможет сэкономить время на приеме, чтобы обсудить то, что интересует вас. Ваш врач может попросить:

• Когда впервые появились симптомы у вашего ребенка?
• Как эти признаки и симптомы меняются с течением времени?
• Болел ли ребенок был простудой или гриппом в последнее время? Каковы были симптомы?
• Был ли ваш ребенок в контакте с кем-либо, кто болен ангиной?
• Был ли вашему ребенку недавно поставлен диагноз ангины или скарлатины?
• Ваш ребенок принимал все антибиотики для лечения ангины или скарлатины строго по назначению врача, как и было назначено?

Диагноз ставится на основании осмотра и результатов исследований.
 

Осмотр
Детский врач проведет тщательный осмотр, включая:

• Осмотр суставов для выявление признаков воспаления
• Измерение температуры тела
• Осмотр кожных покровов для выявления подкожных ревматических узелков или высыпаний
• Аускультацию (выслушивание) сердца для выявления таких признаков его ревматического поражения, как нарушения ритма, шумы или приглушение тонов.
• Ряд простых исследований, направленных на выявление признаков поражения центральной нервной системы

Диагностика стрептококковой инфекции
Если у ребенка уже выявлена стрептококковая инфекция, врач, вероятно, не станет назначать дополнительных исследований. Если же такая необходимость возникнет, то, скорее всего, будет назначен анализ крови на циркулирующие антитела к стрептококку. Бактерия может не обнаруживаться в ротоглотке или крови.

• Электрокардиография (ЭКГ). Это метод исследования состояния сердечной мышцы, при котором происходит регистрация биоэлектрических показателей сердца в виде кривой. Оценивая параметры полученной кривой, врач может увидеть признаки, указывающие на воспаление сердечной мышцы или снижение ее функции.
• Эхокардиография. При эхокардиографии используются звуковые волны для получения изображения работающего сердца. Этот распространенный метод диагностики позволит врачу обнаружить изменения внутрисердечных структур. Повреждение клапанов сердца может развивается не сразу, но эхокардиография позволяет выявить проблемы с клапанами. Возможно, у пациента, перенесшего острую ревматическую лихорадку, придется повторить исследование в будущем, чтобы повторно оценить состояние клапанов, основываясь на симптомах и изменениях, выявленных при осмотре.

Цели лечения для ревматической лихорадки – полное уничтожение β-гемолитических стрептококков группы А в организме, облегчение симптомов, контроль над воспалением и предотвращение рецидивов заболевания.

Лечение острой ревматической лихорадки включает:

• Антибиотики.  Детский врач назначит пенициллин или другой антибиотик, чтобы полностью уничтожить β-гемолитических стрептококков группы А, которые могут оставаться в организме вашего ребенка.

После того, как ваш ребенок завершил полный курс лечения антибиотиками, врач начнет еще один курс антибиотиков для профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки. Это профилактическое лечение, как правило, продолжается до тех пор, пока вашему ребенку не исполнится, по крайней мере, 21 год. Если острая ревматическая лихорадка развивается у старшего подростка, он может продолжать прием антибиотиков и после 20 лет, чтобы полностью пройти минимум пятилетний курс профилактического лечения.

Людям, перенесшим ревматическое поражение сердца, может быть рекомендовано профилактическое лечение антибиотиками в течение долгого времени или даже пожизненно.

• Противовоспалительное лечение. Врач назначит обезболивающие препараты, такие как аспирин или напроксен (Анапрокс, Напросин, другие), чтобы уменьшить воспаление, лихорадку и боль. Если симптомы тяжелы или ваш ребенок не реагирует на противовоспалительные препараты, врач может назначить кортикостероиды, такие как преднизолон.
• Противосудорожные препараты. Если непроизвольные движения при хорее Сиденгема значительно выражены, ваш врач может назначить противосудорожные препараты, такие как вальпроевая кислота (Депакин) или карбамазепин (Карбатрол, Экветро, другие)

Лечение хронических больных
Обсудите с врачом, какое долгосрочное лечение и последующее наблюдение потребуются вашему ребенку. Повреждение сердца может никак не проявляться в течение многих лет после острой ревматической лихорадки. Ребенок должен знать, какое заболевание он перенес и, когда станет взрослым, должен будет рассказать об этом своему врачу.

Образ жизни и народные средства
Ваш врач может порекомендовать постельный режим для вашего ребенка и может попросить вас ограничить его деятельность до тех пор, пока воспаление, боль и другие симптомы не уменьшатся. Если есть воспалительное поражение сердца, ваш врач может назначить ребенку строгий постельный режим длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от степени тяжести воспаления.

Единственный известный способ профилактики острой ревматической лихорадки – это своевременно начатое лечение стрептококковой ангины или скарлатины полным курсом соответствующих антибиотиков.