Боль

‘

ОПИСАНИЕ БОЛИ

Боль – неприятное ощущение, сигнализирующее о повреждении или угрозе для организма в результате травмы или болезни.

Боль «рождается» в особых рецепторах, рассеянных по всему телу. Они передают сообщения в виде электрических импульсов по нервам к спинному мозгу и затем вверх к головному мозгу. Иногда, едва достигнув спинного мозга, сигнал вызывает рефлекторную реакцию. При этом он немедленно отправляется обратно по двигательным нервам к месту возникновения боли и вызывает мышечное сокращение. Примером рефлекторной реакции является мгновенное отдергивание руки при неосторожном касании очень горячего предмета. Сигнал боли передается также в головной мозг. Только когда головной мозг обработает и расшифрует сигнал, человек осознает его как боль.

Рецепторы боли, а также пути передачи болевых ощу­щений в разных частях тела существенно различаются, поэтому характер боли зависит от типа и локализации повреждения. Так, болевые рецепторы кожи очень многочисленны и способны к передаче точной информации о том, где произошла травма, вызвана ли она острым предметом, ­например, ножом, или обусловлена давлением. Напротив, болевые сигналы из кишечника несут ограниченную информацию и очень неопределенны. Кишку можно зажать, рассечь или прижечь, а сигнал боли не образуется. В  то же время растяжение и давление нередко вызывают сильную боль в животе, даже если они возникли из-за образования относительно безопасного пузырька газа. Головной мозг не может определить истинный источник такой боли: как правило, ее трудно локализовать и она захватывает большую область.

Боль, возникающая в некоторых областях тела, иногда не позволяет точно узнать, какой именно орган страдает, поскольку она иррадиирует в другое место. Это происходит потому, что сигналы из нескольких областей взаимодействуют, так как проводятся по близко расположенным путям через одни и те же нервные центры в спинном и головном мозге. Например, при инфаркте миокарда боль может ощущаться в шее, челюстях, руках или животе, а боль при воспалении желчного пузыря может отдавать в плечо.

Люди заметно различаются по способности выдерживать боль. Одному человеку кажется невыносимой боль при ­маленькой ранке или ушибе, а другой не предъявляет серьезных жалоб при тяжелой травме или ножевом ранении. Способность переносить боль меняется в зависимости от настроения и обстоятельств. В момент волнения во время соревнования спортсмен может не обратить внимание на сильный ушиб, но будет очень страдать от боли после матча, особенно если его команда проиграла.

Восприятие боли может изменяться также с возрастом. По мере того как человек стареет, он меньше жалуется на болевые ощущения, возможно, потому, что возрастные изменения в организме уменьшают их. К тому же пожилые люди часто бывают более терпеливыми, чем молодые.

ТИПЫ БОЛИ

Существует много различных типов боли. Основные из них – это нейропатическая боль, боль после операции, боль при онкологических заболеваниях и психических расстройствах. Хроническая боль является главной проблемой при многих болезнях, например артрите, серповидноклеточной анемии, воспалительных заболеваниях кишечника и СПИДе.

Нейропатическая боль

Нейропатическая боль вызвана повреждением какого-либо нерва. В результате изменяется проведение сигнала, который затем соответственно воспринимается головным мозгом. Нейропатическая боль может ощущаться как жжение, глубокая боль или, например болезненно раздраженное ощущение прикосновения.

Инфекция, например опоясывающий лишай (герпес зостер), нередко приводит к воспалению нерва и вызывает постгерпетическую невралгию – разновидность хронической жгучей нейропатической боли, которая беспокоит в области, инфицированной вирусом.

Рефлекторная симпатическая дистрофия – это вид нейропатической боли, которая сопровождается местной припухлостью, повышенным потоотделением, нарушением местного кровотока или изменениями в тканях, например атрофией или остеопорозом. Образующаяся вследствие этого тугоподвижность (контрактура) суставов приводит к ограничению их функций. Рефлекторную симпатическую дистрофию напоминает каузалгия, которую вызывает повреждение или болезнь крупного нерва. При каузалгии также возникает жгучая боль наряду с припухлостью, потоотделением, изменением кровотока и другими проявлениями. В случае рефлекторной симпатической дистрофии и каузалгии важно правильно поставить диагноз, поскольку некоторым людям очень помогает специальная блокада нерва (так называемая симпатическая блокада), но она обычно неэффективна при лечении других типов боли.

Хороший пример нейропатической боли – фантомная боль в конечностях, при которой человек, потерявший руку или ногу, чувствует в ней боль. Ясно, что боль не может быть вызвана каким-либо повреждением отсутствующей части тела. Видимо, ее вызывают  сигналы от нервов, расположенных выше линии ампутации, а головной мозг ошибочно принимает эти импульсы за сигналы от утраченной конечности.

БОЛЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Почти каждый человек испытывает боль после операции. Она может быть постоянной и периодической, усиливаться при ходьбе, кашле, смехе или глубоком дыхании, а также при перевязке.

Обычно после операции назначают наркотические анальгетики (наркотики). Они наиболее эффективны, если их вводят с определенной периодичностью, прежде чем боль становится невыносимой. В тех случаях, когда боль усиливается или пациент должен встать с постели, а также перед перевязкой, доза препарата может быть увеличена или лечение дополнено другими лекарствами. Преувеличенный страх перед развитием наркотической зависимости ведет к тому, что боль подавляется в недостаточной мере. Наркотики необходимо вводить в соответствующих дозах по мере необходимости!

Медсестры и члены семьи должны быть внимательны и следить, не появляются ли побочные эффекты этих препаратов, например тошнота, избыточный седативный эффект и cпутанность сознания. При уменьшении боли врачи снижают дозу и назначают ненаркотические анальгетики, например парацетамол.

БОЛЬ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

При онкологических заболеваниях боль может быть обусловлена несколькими причинами. Иногда опухоль прорастает в кости, нервы и другие органы, вызывая как небольшую боль, так и невыносимые страдания. Некоторые виды лечения, например операция или лучевая терапия, нередко сами по себе сопровождаются болью. Онкологические больные обычно боятся боли, но тем не менее пациенты и врачи слишком часто отказываются от необходимых доз анальгетиков из-за необоснованной боязни лекарственной зависимости. Боль при онкологических заболеваниях можно и нужно контролировать.

Лучшим средством борьбы с болью является лечение злокачественной опухоли, если это возможно. Боль может ослабевать после удаления опухоли оперативным путем или уменьшения ее объема в результате лучевой терапии. Однако необходимы и другие способы облегчения боли.

Часто оказываются достаточно эффективными ненаркотические анальгетики, например парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства. Если они не помогают, врач может назначить наркотик. Как правило, используют длительно действующие опиоиды (вещества, по действию подобные морфину), поскольку они дают более долговременное облегчение и позволяют улучшить ночной сон.

Опиоиды обычно принимают внутрь (перорально). Некоторым людям, например тем, кто не переносит таблетки, наркотики вводят с помощью инъекций – подкожно или внутри­венно. Уколы делают с интервалом в несколько часов, причем­ повторные инъекции бывают неприятны. Многочисленных уколов можно избежать, используя непрерывную инфузию (вливание) через дозатор, который соединен с катетером (тонкой пластмассовой трубочкой), введенным в вену. Это позволяет на фоне постоянного вливания при необходимости увеличить дозу препарата. Иногда больной сам управляет скоростью введения лекарства, нажимая кнопку. В некоторых обстоятельствах наркотик можно вводить непосредственно в спинномозговую жидкость через катетер, что обеспечивает высокую концентрацию лекарства в головном мозге.

Через какое-то время у части людей возникает потребность в увеличении дозы наркотика, необходимой для подавления боли, поскольку опухоль становится больше или из-за того, что развивается толерантность (привыкание) к лекарству. Все же онкологический больной не должен бояться, что лекарство перестанет помогать ему. Не нужно также бояться наркотической зависимости. Если злокачественная опухоль удалена, большинство людей способно без серьезных проблем прекратить прием наркотиков. Если же болезнь неизлечима, то особенно важно избавить человека от боли.

БОЛЬ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

Чаще всего боль возникает из-за повреждения каких-либо органов, поэтому врачи сначала ищут физическую причину боли. Но есть пациенты, которых беспокоит постоянная боль, хотя у них нет заболевания, способного ее провоцировать. А у некоторых тяжесть боли и степень нарушения трудоспособности значительно выше, чем у большинства людей с подобной травмой или болезнью. По крайней мере часть этих жалоб вызвана психическими причинами. Чувство боли может иметь в основном психогенное происхождение или быть следствием соматического заболевания, но усугубляться из-за психических причин. Чаще всего психогенная боль проявляется как головная боль, боль в пояснице, лице, животе или органах таза.

Если причиной боли (частично или полностью) служат психические факторы, это не означает, что она нереальна. Психогенная боль требует лечения, иногда у психиатра. Как и при других видах хронической боли, лечение этого типа боли различается у разных людей и врач стремится согласовывать его с индивидуальными особенностями человека. Одни люди нуждаются в лечении с акцентом на реабилитацию и психотерапию. Другим назначают различные лекарства или используют иные средства.

ДРУГИЕ ТИПЫ БОЛИ

Некоторые болезни, например СПИД, могут вызывать столь же сильные и невыносимые боли, как злокачественная опухоль. Лечение боли в таких случаях фактически не различается.

При многих других заболеваниях борьба с болью также является главной проблемой. Артроз, вызванный износом суставов (остеоартроз), или артрит (например, ревматоидный артрит) – это одни из наиболее частых причин боли. Уделяя внимание в первую очередь лечению основной болезни, врач пытается уменьшить боль при артрите с помощью лекарств, физических упражнений и других мер.

Боль, причина которой неизвестна, называется идиопатической.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ

Облегчить боль помогают анальгетики (болеутоляющие средства). Эти лекарства подразделяют на три категории: наркотические анальгетики (наркотики), ненаркотические анальгетики и средства, обладающие побочным анальгетическим эффектом. Наркотические анальгетики – наиболее эффективные болеутоляющие препараты. Они являются главным средством лечения сильной боли.

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Все наркотические анальгетики (опиоиды) по своему действию подобны морфину – веществу естественного происхождения, извлекаемому из мака, хотя некоторые из них получают из других растений или производят в лаборатории. Наркотические анальгетики чрезвычайно эффективно снимают боль, но вызывают много побочных реакций. Со временем принимающий их человек начинает нуждаться в более высоких дозах. Кроме того, чтобы отказаться от наркотических анальгетиков после длительного их использования, дозу приходится снижать постепенно. Это позволяет свести к минимуму тяжелые проявления синдрома отмены. Несмотря на недостатки наркотиков людям с сильной болью, как правило, назначают именно их. Правильное использование этих лекарств помогает избежать побочных эффектов.

Различные наркотические анальгетики имеют свои преимущества и недостатки. Морфин принимают внутрь (перорально) и в виде инъекций. Длительно действующая пероральная форма обеспечивает облегчение болевых симптомов в течение 8-12 часов и широко используется при лечении хронической боли.

Наркотические анальгетики часто вызывают запор, особенно у пожилых людей. Его помогают предотвратить или устранить слабительные средства – легкие стимулирующие препараты, например сенна или фенолфталеин (пурген).

Пациенты, получающие высокие дозы наркотиков, нередко испытывают сонливость. Некоторым сон необходим, но для других этот эффект нежелателен. Стимулирующие лекарства, например, центедрин, помогают предупредить сонливость.

Иногда чувство боли сопровождается тошнотой, а наркотические анальгетики могут ее усиливать. Противорвотные лекарства, которые принимают в виде таблеток, свечей или с помощью инъекции, предотвращают или уменьшают тошноту. К наиболее часто используемым противорвотным средствам относятся церукал и метеразин.

Передозировка наркотических анальгетиков способна вызвать тяжелые побочные реакции, включая замедление дыхания и даже кому. Для устранения этих эффектов используют налоксон – антидот, который вводят внутривенно.

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Все ненаркотические анальгетики относятся к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС). Эти лекарства действуют двумя способами. Во-первых, они влияют на простагландины – вещества, частично ответственные за появление чувства боли. Во-вторых, большинство этих лекарств уменьшает воспаление, отек и раздражение, которые часто развиваются в области поражения и усугубляют боль.

Аспирин – первое НПВС. Сначала его получали из коры ивы и использовали уже около 100 лет назад, но только недавно ученые поняли, как работает это лекарство. Аспирин принимают внутрь, и он обеспечивает умеренное облегчение боли на срок от 4 до 6 часов. Однако это лекарство имеет побочные эффекты, например раздражает желудок и может приводить к образованию язвы. Воздействуя на свертываемость крови, аспирин также увеличивает вероятность кровотечения. В очень высоких дозах это лекарство вызывает опасные побочные реакции, например расстройства дыхания. Один из первых признаков передозировки – шум в ушах.

НПВС различаются по скорости проявления их действия и его продолжительности. Хотя все они примерно одинаково эффективны, люди реагируют на НПВС по-разному, и для конкретного человека определенное лекарство этой группы может обладать более сильным действием или вызывать меньшее количество побочных реакций, чем другое.

Все НПВС способны раздражать желудок и приводить к образованию язвы, но наиболее высока такая вероятность при приеме аспирина. Чтобы избежать этого, НПВС при­ни­мают с пищей или антацидными препаратами (понижающими кислотность желудочного сока). Мелоксикам помогает предотвратить раздражение желудка и образование язвы, но может иметь другие побочные эффекты, в том числе понос.

Парацетамол несколько отличается от аспирина и других НПВС. Он тоже действует на простагландины, но иначе. Парацетамол не влияет на свертываемость крови и не ведет к кровотечению или образованию язвы. Его принимают в виде таблеток или свечей. Действие парацетамола, как правило, длится от 4 до 6 часов. Очень высокие дозы могут вызывать опасные побочные реакции, например повреждение печени.

СРЕДСТВА, ОБЛАДАЮЩИЕ ПОБОЧНЫМ АНАЛЬГЕТИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ

Средства, обладающие побочным анальгетическим эф­фектом, – это лекарства, назначаемые не в связи с болью, но способные при определенных обстоятельствах уменьшать ее. Так, некоторые антидепрессанты являются также боле­утоляющими средствами и применяются в лечении многих видов хронической боли, включая боль в пояснице, головную и нейропатическую боль. Противосудорожные ле­кар­ства, например карбамазепин, и местные обезболивающие средства, принимаемые внутрь, например анестезин, используются для уменьшения нейропатической боли. Побочным анальгетическим эффектом обладает много лекарств, и если хроническая боль плохо поддается лечению, врач может предложить больному различные лекарственные комбинации.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Местные анестезирующие (обезболивающие) средства можно использовать для уменьшения боли непосредственно в болезненной области или вблизи места воспаления. Врач обычно вводит местное анестезирующее средство в кожу перед выполнением незначительной операции. Тот же метод используется для облегчения боли, связанной с травмой. Если хроническая боль вызвана повреждением отдельного нерва, ее можно прекратить, введя местный анестетик в область, окружающую нерв.

Чтобы уменьшить боль при некоторых заболеваниях, используют топические анестезирующие средства, например лосьон или мазь, содержащие лидокаин. Некоторые местные анестезирующие средства, добавленные в жидкость для полоскания рта, снимают боль при ангине.

Крем, содержащий вытяжку из стручкового перца, иногда эффективен для уменьшения боли, вызванной опоясывающим лишаем, остеоартритом и другими состояниями.

НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ

Кроме болеутоляющих лекарств устранять боль или сводить ее к минимуму способны многие средства. Нередко к этому приводит лечение основной болезни. Например, боль утихает просто в результате наложения гипса при переломе кости или назначения антибиотика при инфекционно-воспалительном процессе в суставе.

Часто помогает непосредственное воздействие на больное место, например холодный или теплый компресс. Для уменьшения хронической боли используют некоторые новые методы. Так, ультразвук обеспечивает глубокое прогревание и может облегчать боль при разрыве или повреждении мышц и связок. А на некоторых людей болеутоляющее действие оказывает чрескожная электрическая стимуляция нервов, которая заключается в воздействии слабого электрического тока на поверхность кожи.

При иглоукалывании в определенные точки тела вводят тоненькие иглы. Механизм их действия недостаточно понятен, и некоторые специалисты все еще сомневаются в эффективности этого метода. Все же многим людям иглоукалывание приносит существенное облегчение, по крайней мере на какое-то время.

Психологические методы (например, гипноз или переключение внимания) помогают справиться с болью за счет того, что человек перестает сосредоточивать на ней внимание. Эти методы дают пациентам возможность управлять болью или уменьшать ее воздействие.

Важность психологической поддержки для людей, страдающих от боли, невозможно переоценить. Поскольку человек испытывает мучения, необходимо внимательно наблюдать за проявлением депрессии и тревоги. Это может потребовать помощи профессионального психолога.

‘