Как правило, врач может констатировать болезнь сердца уже на основании беседы с больным и осмотра. Подтвердить диагноз, установить тяжесть болезни, а также откорректировать лечение, помогают специальные диагностические исследования.
Обычно врач сперва расспрашивает о жалобах, таких как боли в груди, одышка, отек голеней и стоп, сердцебиение, а также о других симптомах, в частности о повышении температуры тела, слабости, утомляемости, потере аппетита. Все эти симптомы могут указывать на болезнь сердца. Затем последуют вопросы о перенесенных инфекциях, контакте с ядовитыми веществами, применении лекарств, употреблении алкоголя и табака, психологической обстановке дома и на работе, режиме отдыха. Врач поинтересуется, не было ли у кого-либо из членов семьи болезней сердца, не страдает ли пациент другими заболеваниями, которые могут воздействовать на сердечно-сосудистую систему.
При осмотре врач обращает внимание на вес пациента и общее физическое состояние, проверяет, не бледен ли он, нет ли потливости, угнетения сознания, которые могут быть признаками болезни сердца. Общее состояние и настроение пациента принимаются во внимание потому, что болезнь сердца может влиять на них. Оценка цвета кожи важна, поскольку бледность и цианоз (синюшный оттенок кожи) могут указывать на анемию или нарушение функции сердца, а также на недостаточное поступление в клетки кожи кислорода из крови вследствие болезни легких, сердца или повреждения сосудов.
Пульс врач проверяет на артериях шеи, под мышками, на локтевых сгибах и запястьях, в паху, подколенных сгибах и на ступнях, чтобы оценить кровоток с двух сторон; измеряет артериальное давление и температуру тела. Любые отклонения могут свидетельствовать о болезни сердца.
Доктор осматривает вены шеи, поскольку они впадают в правое предсердие и их состояние указывает на давление и объем крови, поступающей в эту камеру сердца (при этом пациент ложится на кушетку с изголовьем, приподнятым на 45 градусов, но иногда он может сидеть или стоять). Надавливая на лодыжки, голени и поясницу, врач проверяет, нет ли избыточного накопления жидкости под кожей (отеков).
При необходимости окулист с помощью офтальмоскопа (инструмента, позволяющего обследовать глазное дно) осматривает сосуды и нервные окончания сетчатки глаза, светочувствительной оболочки глаза. Видимые изменения ее часто встречаются у людей с повышенным давлением, сахарным диабетом, атеросклерозом и бактериальным поражением клапанов сердца.
Врач определяет, нормальны ли частота дыхания и объем движений грудной клетки, а затем простукивает (перкутирует) грудную клетку пальцами, чтобы узнать, нет ли в грудной полости жидкости. Перкутирование помогает установить наличие жидкости в полости перикарда (оболочки, окружающей сердце) или плевры (оболочки легких). С помощью стетоскопа врач выслушивает дыхательные шумы. Это позволяет выяснить, нормально проходит воздух, или же на его пути есть препятствие – сужение дыхательных путей. Кроме того, с помощью этого обследования врач может выяснить, нет ли жидкости в легких вследствие сердечной недостаточности.
Доктор перкутирует и пальпирует область сердца, чтобы определить его размеры и силу сокращений. Патологический турбулентный (неупорядоченный) поток крови в сосудах или между камерами сердца вызывает вибрации, которые могут ощущаться кончиками пальцев или ладонью.
Врач выслушивает сердце стетоскопом (это называется аускультацией), обращая внимание на тоны сердца – звуки, создаваемые открытием и закрытием клапанов. Нарушения в структуре клапанов и других внутрисердечных образований создают турбулентные (неупорядоченные) потоки крови, которые вызывают появление характерных звуков – так называемых шумов. Турбулентный поток крови возникает, когда она проходит через суженное отверстие клапана или имеется обратный ток крови через клапан.
Шумы появляются не при всех болезнях сердца, и не всякий шум означает болезнь. Так, шум часто выслушивается у беременных женщин вследствие нормального увеличения объема крови. Доброкачественные шумы нередки у маленьких детей из-за высокой скорости тока крови через относительно небольшие отверстия клапанов. С возрастом по мере постепенного уплотнения стенок сосудов, клапанов и других тканей кровь тоже может течь турбулентно, но это не указывает на серьезное заболевание сердца.
Прослушивая стетоскопом артерии и вены на конечностях, врач может обнаружить тоны и шумы, если ток крови турбулентный. Это бывает при сужении сосудов или пороке сердца, а также патологическом сообщении между сосудами.
Врач прощупывает живот пациента, чтобы проверить, не увеличена ли печень вследствие застоя крови в крупных венах, впадающих в сердце. Увеличение живота из-за накопления избытка жидкости может быть признаком сердечной недостаточности. Оцениваются пульсация и размер брюшной аорты.
Диагностические исследования
Современная медицина располагает большими возможностями для быстрой и точной диагностики. К инструментальным методам обследования больного относятся электрокардиографическое, электрофизиологическое и рентгенологическое исследования, эхокардиография, магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), катетеризация сердца.
Большинство диагностических исследований в кардиологии сопряжено с очень незначительным риском, но он возрастает по мере увеличения сложности процедуры и тяжести заболевания. При катетеризации сердца и ангиографии вероятность серьезных осложнений (инсульта, инфаркта) или смерти составляет 1:1000. Нагрузочные тесты сопровождаются риском возникновения инфаркта или смерти 1:5000. При радионуклидных исследованиях фактически единственным фактором риска является та микродоза радиации, которую получает пациент. Она значительно меньше, чем при обычной рентгенографии.
Электрокардиография – быстрое, простое и безболезненное исследование, при котором электрические импульсы сердца усиливаются и записываются на движущейся ленте бумаги. Электрокардиограмма (ЭКГ) позволяет врачу оценить состояние водителя ритма сердца (особой структуры, которая вызывает сокращения сердца), проводящих путей сердца, частоту и ритм сердечных сокращений, получить другие данные.
Для записи ЭКГ врач или медсестра помещает небольшие металлические контакты (электроды) на руки, ноги и грудь пациента. Эти электроды улавливают силу и направление электрических токов в сердце при каждом его сокращении. Электроды проводами соединены с аппаратом, который записывает импульсы. Каждая кривая отражает электрическую активность сердца, снятую как бы с различных пар точек. Эти пары точек называются отведениями.
ЭКГ делают при любом подозрении на заболевание сердца. Это исследование позволяет врачу выявить целый ряд различных заболеваний сердца, в том числе нарушения ритма, недостаточное кровоснабжение сердца, избыточное утолщение мышцы сердца (гипертрофию), которое может быть вызвано, в частности, повышенным артериальным давлением. ЭКГ обнаруживает истончение или замещение части мышцы сердца соединительной тканью после перенесенного инфаркта.
Что означают зубцы ЭКГ
Электрокардиограмма (ЭКГ) отражает электрическую активность сердца. Каждое сердечное сокращение начинается с импульса, возникающего в главном водителе ритма сердца – синусовом узле. Этот импульс сперва возбуждает верхние камеры сердца (предсердия). Возбуждение предсердий отражает зубец Р.
Затем импульс распространяется на нижние камеры сердца (желудочки). Возбуждение желудочков отражает¬ комплекс QRS. Его полярность может быть различной.
Зубец Т отражает волну реполяризации, когда импульс распространяется по желудочкам в обратном направлении.
Нагрузочные тесты
То, как человек выдерживает физическую нагрузку, позволяет судить об отсутствии или наличии у него ишемической болезни сердца, других заболеваний сердца и тяжести поражения коронарных сосудов. Нагрузочный тест (стресс-тест), при котором врач наблюдает за изменениями ЭКГ и артериального давления во время физической нагрузки, помогает выявить признаки заболевания, не заметные в покое. При сужении коронарных артерий сердцу может хватать кислорода, когда человек находится в покое, но недоставать при физическом напряжении. Одновременное функциональное исследование легких позволяет понять, связано ли ограничение переносимости нагрузки с болезнью только сердца или только легких либо оно объясняется заболеванием обоих органов.
Во время исследования пациент вращает педали велосипеда или идет по движущейся с заданным темпом дорожке (тредмилу), темп постепенно увеличивают. Постоянно записывают ЭКГ, через определенные интервалы времени измеряют артериальное давление. Как правило, нагрузку наращивают, пока частота сердечных сокращений не достигает 70-90% от максимальной для данного возраста и пола. Если одышка или боль в груди становятся очень сильными, появляются определенные изменения ЭКГ или артериального давления, то исследование прекращают раньше.
Если человек по тем или иным причинам не в состоянии выполнять нагрузку, проводят другое исследование: в вену вводят специальное вещество (это может быть аденозин или дипиридамол), которое ухудшает кровоток в суженных коронарных артериях, что симулирует воздействие нагрузки.
Если при этом регистрируются определенные изменения ЭКГ, развивается приступ стенокардии или падает давление, врач может поставить диагноз ишемической болезни сердца.
Непрерывная амбулаторная регистрация ЭКГ
Нарушения сердечного ритма и периоды недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы могут быть кратковременными и непредсказуемыми. Чтобы их обнаружить, используют непрерывную амбулаторную регистрацию ЭКГ. Пациенту надевают маленькое устройство, работающее от батареи (холтеровский монитор), которое регистрирует ЭКГ в течение 24 часов. Пока длится обследование, человек записывает в дневнике время появления и характер любых возникающих симптомов. Впоследствии запись обрабатывают на компьютере: анализируют частоту сердечных сокращений и ритм сердца, находят изменения электрической активности, которые указывают на неадекватный кровоток в сердечной мышце, и воспроизводят запись ЭКГ в течение 24 часов. Симптомы, зарегистрированные в дневнике, можно соотнести с изменениями ЭКГ.
ЭКГ можно передать по телефону на компьютер, находящийся в стационаре или врачебном офисе, для немедленной расшифровки, если этого требует ситуация. Сложные амбулаторные устройства способны одновременно регистрировать ЭКГ и электроэнцефалограммы (запись электрической активности мозга) пациентов, у которых бывают случаи потери сознания. Такая регистрация помогает установить причину обморока и, в частности, отличить расстройства сердечного ритма от эпилептических припадков.
Непрерывная амбулаторная регистрация ЭКГ с помощью холтеровского монитора
Пациенту надевают через плечо небольшой монитор. К грудной клетке прикрепляют электроды, и монитор непрерывно регистрирует электрическую активность сердца.
Электрофизиологическое исследование
Электрофизиологическое исследование позволяет оценить характер нарушений ритма или расстройства проведения электрических импульсов в сердце. В условиях стационара крошечные электроды вводят через вены, а иногда артерии, непосредственно в камеры сердца — так устанавливают точное местонахождение путей проведения импульсов в сердце.
В некоторых случаях врач во время исследования провоцирует аритмию, чтобы выяснить, может ли определенное лекарство прекращать такие приступы, и нужна ли операция. Нормальный ритм быстро восстанавливают с помощью короткого электрического разряда (кардиоверсия). Хотя электрофизиологическое исследование сопряжено с введением инструментов в организм, оно практически безопасно: риск смерти составляет 1:5000.
Любому человеку, у которого подозревают болезнь сердца, делают рентгеновский снимок грудной клетки спереди и сбоку. По снимку можно оценить форму и размеры сердца, а также структуру кровеносных сосудов в легких и грудной полости. Изменение формы или размера сердца, а также другие патологические признаки, например, избыток кальция в сердечных структурах, легко заметны. Рентгенография грудной клетки также помогает оценить состояние легких, особенно кровеносных сосудов, и выявить наличие избыточной жидкости в ткани легких или вокруг них.
При сердечной недостаточности или изменении сердечных клапанов часто обнаруживается увеличение размеров сердца. Однако размеры сердца у людей, страдающих серьезным заболеванием сердца, могут быть и нормальными. При констриктивном перикардите, который приводит к образованию вокруг сердца «панциря», оно не увеличивается даже при развитии сердечной недостаточности.
Внешний вид кровеносных сосудов в легких часто играет столь же важную роль при постановке диагноза, как вид самого сердца. Например, увеличение диаметра легочных артерий вблизи сердца и сужение их в ткани легкого позволяют предполагать увеличение правого желудочка.
Компьютерная томография (КТ) не часто используется в диагностике болезней сердца, однако она может помочь обнаружить анатомические изменения сердца, перикарда, главных сосудов, легких, а также других структур в грудной полости. Это исследование основано на том, что с помощью компьютера делают рентгеновские «срезы» грудной клетки в разных плоскостях. Они позволяют определить точное местонахождение любых анатомических нарушений.
Новая методика – сверхбыстрая компьютерная томография, также называемая кинокомпьютерной томографией, – дает возможность наблюдать трехмерное изображение работающего сердца и оценить как анатомические изменения, так и нарушения сократительной функции сердца.
Рентгеноскопия – исследование, в процессе которого производится непрерывная рентгеновская съемка, – позволяет увидеть на экране биение сердца и дыхательные движения легких. Во время этого исследования пациент получает относительно высокую дозу радиации, поэтому теперь оно в значительной степени заменено эхокардиографией и другими методами диагностики.
Рентгеноскопия все еще используется как составная часть обследования при катетеризации сердца и электрофизиологических исследованиях. Она помогает уточнять диагноз в некоторых трудных случаях, в частности при болезни сердечных клапанов и врожденных пороках сердца.
Эхокардиография — один из наиболее широко используемых методов диагностики болезней сердца. Достоинство ее заключается в том, что она не сопряжена с необходимостью рентгеновского облучения и обеспечивает превосходное изображение. Исследование безвредно, безболезненно, относительно недорого и широко доступно.
Этот метод основан на применении высокочастотных ультразвуковых волн, испускаемых специальным датчиком, которые отражаются от сердца и кровеносных сосудов и создают подвижное изображение. Оно появляется на экране видеосистемы и записывается на видеокассету или магнитный диск. Изменяя положение и угол наклона датчика, врач видит сердце и главные кровеносные сосуды в различных плоскостях, что дает точное представление о строении и функции сердца. Чтобы получить изображение повышенного качества и проанализировать состояние мелких структур сердца, в пищевод пациента вводят особый датчик и с его помощью получают изображение. Этот вид исследования известен как чреспищеводная эхокардиография.
Эхокардиография позволяет обнаружить нарушения в движении стенок сердца, изменение объема крови, которая выбрасывается из сердца при каждом сокращении, утолщение и другие изменения оболочки сердца (перикарда), накопление жидкости между стенкой перикарда и сердечной мышцей.
Основные виды ультразвуковых исследований (УЗИ): М-режим, двухмерный и допплеровский, в том числе цветовой допплеровский, режимы. В М-режиме, самом простом виде УЗИ, на изучаемую часть сердца нацелен единственный ультразвуковой луч. Наиболее широко используется двухмерный режим. Он позволяет получать реальные двухмерные изображения в различных плоскостях. Допплеровский режим (цветовой допплеровский режим) отображает в цвете скорость и характер движения крови. Цветовой и другие виды допплеровских исследований дают возможность определять и отображать направление и скорость кровотока в камерах сердца и сосудах. Изображения позволяют врачу видеть, правильно ли открываются и закрываются сердечные клапаны, сколько крови они пропускают, будучи закрытыми, не нарушен ли кровоток. Могут быть обнаружены патологические сообщения между кровеносными сосудами и камерами сердца, определены строение и функции сосудов и камер.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод обследования, в котором для получения точных изображений сердца и органов грудной полости используется мощное магнитное поле. Это чрезвычайно дорогой и сложный метод диагностирования болезней сердца, находящийся в стадии разработки.
Пациента помещают внутри большого электромагнита, который вызывает вибрацию атомных ядер в организме. В результате они испускают характерные сигналы, которые преобразуются в двух- и трехмерные изображения структур сердца. Обычно контрастные вещества при этом не нужны. Иногда, однако, внутривенно вводят парамагнитные контрастные вещества, которые помогают определить области слабого кровотока в сердечной мышце.
МРТ имеет ряд недостатков по сравнению с компьютерной томографией (КТ). Во-первых, требуется больше времени для получения каждого изображения. Во-вторых, из-за сокращений сердца изображения, полученные с помощью МРТ, оказываются более размытыми. Кроме того, некоторые люди во время исследования испытывают патологическую боязнь замкнутого пространства (клаустрофобию), потому что находятся в узком пространстве внутри гигантской машины.
Радионуклидное исследование
При радионуклидном исследовании незначительные количества радиоактивно меченных веществ (радиоактивные индикаторы) вводят в вену, однако этот метод подвергает человека меньшему облучению, чем большинство видов рентгенологических исследований. Радиоактивные индикаторы быстро распределяются по всему организму, включая сердце. Затем их излучение регистрируется гамма-камерой. Изображение создается на экране и фиксируется на компьютерном диске для дальнейшего анализа.
Различные типы регистрирующих камер могут создавать либо единственное изображение, либо ряд усиленных компьютером двухмерных изображений. Этот метод известен как однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Компьютер способен генерировать трехмерное изображение.
Радионуклидное исследование особенно важно при уточнении диагноза в случае болей в груди, возникающих по неизвестной причине. Если ясно, что у пациента имеется сужение коронарной артерии, радионуклидное исследование помогает узнать, как сужение влияет на кровоснабжение и функцию сердца. Радионуклидное исследование используется и для того, чтобы оценить, насколько улучшилось кровоснабжение сердечной мышцы после операции шунтирования или подобных вмешательств, и определить прогноз после инфаркта миокарда.
Кровоток в сердечной мышце обычно исследуют с помощью таллия-201, который вводят в вену. Пациент в процессе диагностики выполняет физическое упражнение. Количество таллия-201, поглощенного клетками сердечной мышцы, зависит от их кровоснабжения. На пике нагрузки область сердечной мышцы, которая имеет слабое кровоснабжение (ишемия), характеризуется меньшей радиоактивностью и, следовательно, дает более слабое изображение, чем соседние области с нормальным обеспечением кровью. Если пациент не способен выполнять нагрузку, внутривенно вводят лекарства (аденозин или дипиридамол), которые моделируют воздействие на кровоток физического напряжения. Эти лекарства ухудшают кровоснабжение измененного сосуда, за счёт чего нормальные сосуды снабжаются лучше.
После отдыха в течение нескольких часов производят повторную регистрацию изображений. В результате врач видит, в каких областях сердца имеется обратимый дефект кровотока, который обычно является следствием сужения коронарной артерии, а в каких – рубцовая ткань, которая появляется после перенесенного инфаркта.
При подозрении на острый инфаркт вместо препаратов таллия-201 используют радиоактивные индикаторы, содержащие технеций-99m. В отличие от таллия, который накапливается прежде всего в нормальной ткани, технеций концентрируется в первую очередь в патологически измененной ткани. Однако, поскольку технеций накапливается также в костях, ребра до некоторой степени затеняют изображение сердца.
Исследование с технецием используют при диагностике острого инфаркта миокарда. Поврежденная область сердца поглощает технеций. Этот метод позволяет подтвердить инфаркт уже через 12-24 часа после того, как он произошел; усиленное накопление технеция в области инфаркта сохраняется приблизительно в течение одной недели.
Позитронно-эмиссионная томография
При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в вену вводят вещество, помеченное радиоактивным агентом. Через несколько минут, когда меченый препарат достигает исследуемой области сердца, датчик сканирует ее и регистрирует участки высокой активности. Компьютер создает трехмерное изображение исследуемой области, показывая, насколько активно различные зоны сердечной мышцы поглощают меченый препарат. Позитронно-эмиссионная томография дает изображения лучшего качества, чем другие ядерные методы исследований. Однако это очень дорогостоящее исследование, поэтому оно используется в научных целях и в тех случаях, когда более простые и менее дорогие методы не позволяют поставить окончательный диагноз.
Катетеризация сердца
При катетеризации сердца тонкий катетер вводят через артерию или вену, обычно на руке или ноге, и продвигают в главные сосуды и сердечные камеры. Чтобы попасть катетером в правые отделы сердца, врач вставляет его в вену; чтобы попасть в левые отделы – в артерию. Катетеры могут быть введены в сердце как для диагностики, так и для лечения. Процедуру выполняют в больнице под местной анестезией.
В кончике катетера часто помещают измерительный прибор или другое устройство. Существуют различные типы катетеров, с помощью которых можно измерять давление, исследовать кровеносные сосуды изнутри, расширять суженный сердечный клапан, восстанавливать просвет блокированной артерии. Катетеризация широко используется в диагностике болезней сердца, поскольку не требует проведения большой операции.
Специально разработанный катетер с баллоном в кончике можно ввести в вену на руке или шее и продвинуть через правое предсердие и правый желудочек сердца к устью легочной артерии. Эта процедура называется катетеризацией легочной артерии. Катетеры позволяют измерить артериальное давление в главных сосудах и сердечных камерах, а также объем крови, поступающий от сердца к легким. Через катетер можно взять образцы крови для определения содержания в ней углекислого газа и кислорода. Поскольку введение катетера в легочную артерию способно вызвать нарушение сердечного ритма, работу сердца контролируют с помощью электрокардиографии. Обычно нормальный ритм восстанавливается после перемещения катетера в другое положение. Если это не помогает, катетер удаляют.
Катетер используют, чтобы получить кровь для исследования обмена веществ; ввести контрастное вещество, которое позволяет рассмотреть строение кровеносных сосудов и сердечных камер при рентгеновской съемке. При рентгенологическом исследовании анатомические дефекты и изменения кровотока могут быть выявлены и засняты на пленку. С помощью инструментов, вводимых через катетер, врач берет кусочки ткани сердечной мышцы для микроскопического исследования (биопсия).
Катетеризация позволяет измерять артериальное давление во всех камерах сердца и главных кровеносных сосудах, определять содержание кислорода и углекислого газа в различных частях сердца, оценивать насосную функцию сердца, анализируя движение стенок левого желудочка и эффективность, с которой выбрасывается кровь (фракцию выброса). То есть дает количественную характеристику нарушений работы сердца, которые произошли в результате ишемической болезни или других заболеваний сердца.
Коронарная ангиография
Коронарная ангиография – исследование коронарных артерий с применением катетеров. Врач вводит тонкий катетер в артерию на руке или в паху и продвигает его по направлению к сердцу в коронарные артерии. Чтобы контролировать продвижение катетера, врач, вводя этот инструмент, использует рентгеноскопию (непрерывную рентгенологическую съемку). Кончик катетера устанавливают соответственно расположению устья исследуемой артерии. Контрастное вещество, которое может быть использовано при рентгенологическом исследовании, вводят через катетер в коронарные артерии – и на экране видеосистемы появляется изображение артерий. Рентгенологическая киносъемка (киноангиография) обеспечивает отчетливые изображения камер сердца и коронарных артерий. Так обнаруживается коронарная болезнь: поврежденные коронарные артерии выглядят суженными и часто имеют неправильное строение. При коронарной болезни (ишемической болезни сердца) катетер можно использовать в лечебных целях. В месте сужения сосуда раздувают баллон, восстанавливая нормальную проходимость сосуда. Эта процедура называется чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой.
Незначительные побочные эффекты коронарной ангиографии возникают немедленно после введения контрастного вещества. Когда оно распространится по кровотоку, у пациента часто появляется временное ощущение жара, особенно в голове и на лице. Частота сердечных сокращений возрастает, артериальное давление немного снижается. Редко встречаются реакции умеренной степени тяжести: тошнота, рвота и кашель. Очень редко развиваются тяжелые реакции: шок, судороги, нарушение функции почек и прекращение сердечных сокращений (остановка сердца). Диапазон аллергических реакций широк: от высыпаний на коже до редкого угрожающего жизни состояния, называемого анафилаксией. Если катетер касается стенки сердца, могут развиваться нарушения сердечного ритма. Техническое оснащение и профессиональная подготовка медицинского персонала, осуществляющего эту процедуру, обеспечивают немедленное устранение любого из возникающих побочных эффектов.
